Mehrbedarf bei Windelpauschale

Hier könnt ihr die Hilfsmittel eurer Kinder vorstellen, z. B. Reha-Buggy, Pflegebett, Stehtrainer, Therapieliege usw. - gerne auch mit Foto.
Ihr könnt hier übrigens auch Fragen bezüglich Technik und Anwendung verschiedener Hilfsmittel stellen.

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NicoleWW
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Beitrag von NicoleWW »

Hallo,

gibt es das überhaupt dass die KK mehr zahlt wie die Pauschale ?

Meines Wissens ist das eine Sache zwischen Versorger und KK was die KK an den Versorger bezahlt, da muss ich als versicherter nichts an Mehr beantrage.

Der Versorger ist verpflichtet Euch mit der Menge von den von Euch benötigten Windeln zu versorgen, egal ob die Pauschale dafür reicht oder nicht und zwar auch ohne Aufzahlung. Wir haben den Kampf gerade hinter uns und bei uns ging es nur um die Marke wobei die uns nur dehalb wichtig war weil uns nichts alternativ angeboten wurde.
Es muss auf dem Rezept drauf stehen warum gerade diese Windelsorte/Marke benötigt wird. Auch wenn der Versorger sagt, die Pauschale reicht nicht, er ist diesen vertrag mit der KK eingegangen und muss so jeden Patienten mit dem für ihn nötigen Produkt und in der nötigen Menge versorgen egal ob die Pauschale reicht oder nicht (die reicht nämlich in den meisten Fällen nicht). Wir brauchen nicht für den Versorger kämpfen sondern nur für unserer Kinder.
Also wenn es einen Grund gibt warum es diese Windel sein muss dann muss das genaustens vom Arzt begründet werden.

Liebe Grüße
Nicole
Nicole (70, Morbus Bechterew, Asthma) mit

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Binewo
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Beitrag von Binewo »

Hallo Nicole,
das wußte ich Ende lezten Jahres noch nicht. So ist das Rezept pauschal für Windeln in Gr. S ausgestellt worden. Jetzt habe ich eines an den Versorger gegeben, das er mit Kostenvoranschlag einreichen soll, auf der genau draufsteht, welche Marke, welche Gr. und wieviele pro Tag.
Wir warten jetzt mal ab, was die Kasse sagt. Sollten die wieder nur die Pauschale genehmigen, werde ich Widerspruch einlegen.
Alternativen hatte uns der Versorger genug angeboten, aber keine passte so gut und hielt das "Auslaufen" so in Grenzen wie diese jetzt.

Wieso hattet denn dann ihr einen Kampf. Mit dem Versorger?

Liebe Grüße
Sabine
Josef (*79) und Sabine (*77)
mit Theresa (*16.01.05)-Dramaqueen
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NicoleWW
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Beitrag von NicoleWW »

Hallo Sabine,

Du hast da was nicht verstanden, diese Pauschale ist eine Sache zwischen der KK und dem Versorger. Der Versorger ist verpflichtet dich für diese Pauschale mit dem für Euch nötigen zu versorgen, egal ob die Pauschale ausreicht oder nicht (auch wenn der Versorger was anderes sagt).
Also könnt nicht ihr Widerspruch einlegen sondern der Versorger muss der KK verhandeln, aber so lange es Versorger gibt die für diese Pauschalen die Leistunge bringen wird die KK auch nicht bereit sein mehr zu zahlen).

Wir brauchen Pants, 1 pro nacht, der Versorger wollte uns ursprünglich keine Windel ohne Aufzahlung anbieten, dann die Hughies für etwas über 50 Euro Aufpreis pro 90 Windeln. Uns wurden Proben geschickt, bis auf die Hughies alles Klebewindeln, das geht bei selbständigen Kindern die nachts alleine auf die Toilette gehen (wenn sie denn wach werden) aber nicht. Wir haben so lange bei der KK genervt bis diese den Versorger genervt hat damit die ohne Aufzahlung die Pants anbieten. Da ging es nie darum dass der Versorger mehr wie diese Pauschale bekommt sondern nur darum dass der Versorger uns mit dem nötigen versorgen muss egal wie teuer es für den Versorger ist. Und es war dann gar kein Problem mehr, es kam dann sogar ein Anruf vom Versorger mit der Frage ob jetzt alles ok ist, da die KK bei dem Versorger nochmal nachgefragt hat ob das jetzt läuft. Vorher hat der Versorger uns immer gesagt was wir wollen ist Mehrbedarf aber das ist kein Mehrbedarf dass ist der benötigte Bedarf den wir haben.

Und so ist das bei Euch auch, es ist kein Mehrbedarf sondern der von Euch benötigte Bedarf. So müsst ihr dem versorger gegenüber auch auftreten, dass das nicht stimmt dass das Mehrbedarf ist.

Uns wurde dass von der KK (DAK) auch nochmal so erklärt dass es Verträge mit Versorgern gibt und diese pro Patienten einen Pauschbetrag bekommen, für jeden das gleiche egal was und wieviel er braucht. Ich denke die Versorger haben so langsam gemerkt dass diese Rechnung nicht so ganz aufgeht und deshalb jetzt überall die Forderungen von Aufzahlungen kommen, das ist aber letztendlich nicht unser Problem dass sich da jemand verkalkuliert hat und die Gewinne jetzt nicht so hoch sind wie ursprünglich erhofft.

Ich habe wie schon geschrieben bisher auch auch noch nicht gehört dass man einen Mehrbedarf beantragen kann und der Versorger dann mehr bekommt, dann können sie das mit der Pauschale ja auch gleich wieder lassen, denn ihr seid ja kein Einzelfall.

Liebe Grüße
Nicole
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Susannwe
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Beitrag von Susannwe »

Hallo Nicole,

das ganze theoretische kennen wir auch, trotzdem haben wir noch immer keine Windeln - egal welchen Versorger wir angerufen haben. Ich lasse es mir von den Versorgern schriftlich bestätigen, dass sie uns nicht in der verordneten Qualität liefern können/wollen/ dürfen.
Natürlich ist das Ganze Sache der KK, aber die kümmern sich nicht. Ich warte jetzt auf einen klagefähigen Bescheid, weil ich keine Lust mehr habe, mich abzusabbeln.
Ich kann die Windeln so lange noch aus der Apotheke kaufen und bekomme die Beträge von der KK zurück, weil uns kein Versorger beliefert. Aber das macht mir einfach so nur Arbeit.

Ich werde keine Windeln mehr ausprobieren, alles nur Müll, was uns bisher an Proben geliefert wurde. Die Hartmann 2 Tropfen hat nicht mal den "Sina lässt sich in den Sessel zum Sitzen fallen- Test" bestanden - sie ist gleich geplatzt... Traurig...

LG
Susann
Susann 54 , Sina 30 J. tuberöse Sklerose, autoaggressiv, autistische Züge, schwermehrfachbehindert

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Binewo
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Beitrag von Binewo »

Hallo Nicole,
ich hab es schon verstanden, aber ich meine, so wie es z.B. bei Susann ist, wenn man keinen Versorger findet, der bereit ist, ohne wirtsch. Aufzahlung zu beliefern, dann muss halt die KK tätig werden. Entweder sagen wo man die Windeln herbekommt, oder eben mehr zahlen...
Wir müssen doch eh schon, wenn die Kids wieder wachsen, erst mal die verschiedenen Windeln alle durchprobieren und testen, dann gucken, welcher Versorger kann mir die erforderliche Stückzahl von der gewünschten Windel zum Pauschalbetrag liefern, vorher richtiges Rezept ausstellen lassen usw. und so fort... :roll:
Ich persönlich würde halt gerne unseren Versorger behalten, aber wenn die KK sich weigert mehr zu zahlen, muss mein Versorger halt zu diesem Preis liefern. Und das wollt ich halt vermeiden.
Wobei ich gestehen muss, dass ich das bis vor Kurzem auch nicht wusste und so die wirtschaftliche Aufzahlung eben selbst gezahlt hätte... :oops:
Also kann ich mir die Streiterei, sofern die KK das Rezept genehmigt, bzgl. der Menge und Art der Windeln mit der Kasse sparen...wobei mein Grundproblem ja war, dass ich bis heute noch keine Antwort der KK habe, ob unser Produkt und die Anzahl genehmigt ist. Unser Rezept war ja wie oben schon erwähnt nur pauschal ausgestellt, so dass der Versorger auch nicht verplichtet gewesen wäre, mir die gewünschten Windeln zu liefern. Sondern halt nur Windeln der Gr. S. :oops: Das richtige Rezept liegt jetzt aber beim Versorger und soll am Montag eingereicht werden...
Fazit: Ich habe hier viel gelernt... :wink:

Liebe Grüße
Sabine
Josef (*79) und Sabine (*77)
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kerstin81
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Beitrag von kerstin81 »

Hallo,
ich klinke mich auch mal ein.
Wir hatten bis letztes Jahr ein Budget von 88,20 für 180 Stück Euron Form extra plus Größe s.Plötzlich und völlig unerwartet teilte mir das Sanihaus mit,dass wir nur noch 35€ Budget hätten und von den Euron nur noch rund 2 Stück pro Tag bekämen.Sie gaben mir auch Proben anderer Firmen,aber entweder zu groß,zu klein oder ständig nass.Es folgten einige Telefonate mit der AOK plus,erst konnte mir die Bearbeiterin garnicht sagen wieso und warum,dann Wochen später und nach Rücksprache mit ihrer Kollegin aus der Rechnungsabteilung kam dann die Pauschale für Kinderversorgung unseres Bundeslandes zur Sprache.Da unser Rezept aber noch lief,konnte ich den Anbieter nicht wechseln.Dieses ist nun abgelaufen und ich dachte mir wenn ich mir einen Vertragspartner der AOK plus suche läuft das wieder normal,aber Pustekuchen auch dort gibts diese verflixte Pauschale.Von dem neuen Sanihaus kamen nun gestern die Probewindeln "Seni plus" mit einer Anleitung zum "Aktivieren vor der Benutzung" :? Die Schule guckte mich heute früh extrem schief an als ich denen erzählte und zeigte das sie die Windeln erst drehen und wringen müssen.
Ich habe mich hier nun schon etwas mit dem Thema befasst und da wir mit den Euron eigentlich sehr zufrieden waren,überlege ich nun ob ich mir das Rezept vom neuen Versorger zurück hole (Vertrag kam ja noch nicht zu stande) und es wie in dem einen Link hier beschrieben mit aut idem und der genauen Marke vom Kinderarzt umändern lasse(bisher stand das da eher allgemein drauf...Diagnose und Stückzahl und die Info "Teilhabe am öffentlichen Leben sonst nicht möglich") und damit zu unserem bisherigem Sanihaus gehe und warte was da passiert.
Von einer Mischkalkulation haben die bisher nämlich noch nichts erwähnt...Budget 35€ und fertig.
Weiterhin habe ich gelesen das Kinder bis zum 16. LJ von der pauschalen Vergütung ausgenommen sind und die Krankenkasse nach ärztlicher Verordnung Festbeträge abrechnet.
Muss ich das beantragen oder muss das Sanihaus das in die Wege leiten?

Liebe Grüße
Kerstin
Kerstin mit Kevin *01/03 MECP2 - Duplikationssyndrom

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AstridNed
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Beitrag von AstridNed »

Hallo...

ich ärger mich immernoch mit der TK rum... seit ich angemeldet habe, mit der Abgabe vom alten Rezept im januar daß die Windeln zu klein werden und wir neue brauchen haben wir nciht eine einzige Windel geliefert bekommen. Nach durchtelefonieren aller Vertragspartner udn Testen vieler Windeln habe ich auch tatsächlich ganze 2 Produkte gefunden die passen - Pants... Huggies Dry nites und Pampers underjams... hab ein lupenrein ausgefülltes neues Rezept abgeliefert und höre seitdem nur "das wird noch bearbeitet, die Kollegin ruft sie morgen zurück" WAS FÜR EIN WITZ!

lg Astrid
Astrid, Bj 74, Anosmie, Mama von
Fynn 12/07: FOXP1, partielle Trisomie 9q32... Fehlbildungssyndrom- operierte Frontalnahtsynostose, globale Entwicklungsverzögerung - GdB70 Mz HBG, PG3
Luan 04/10 und Leander 04/12 Nesthaken

Sinale
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Beitrag von Sinale »

Hallo Astrid,

an deiner statt würde ich an die GKV schreiben, dass du dich, wenn die GKV das Rezept nicht bis zum .... anerkennt und dein Kind nicht mit den erforderlichen Produkt versorgt, an die Aufsichtsbehörde der GKV wendest.
Viele Grüße
Sinale

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AstridNed
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Beitrag von AstridNed »

hallo Sinale,

gibts da irgendein Beispieltext zum entlanghangeln? Oder kann ich das so kurz schreiben wie du oben? grüßle Astrid
Astrid, Bj 74, Anosmie, Mama von
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Sinale
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Beitrag von Sinale »

Hallo Astrid,

ich würde an deiner statt ein Protokoll in folgender Art, auf dich zutreffend verfassen, damit deine Bemühungen deutlich werden:

http://www.REHAkids.de/phpBB2/viewtopic ... 80#1946180

dann würde ich an deiner statt wegen der Unzumutbarkeit dieser Situation o. g. Text schreiben und dieses mit Einwurf-Einschreiben versenden.

Sollte es nötig werden, müsstest du ein solches Protokoll auch an die Aufsichtsbehörde der GKV senden, damit dieser bekannt wird, um was es geht.
Viele Grüße
Sinale

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