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Ablehnung der Krankenkasse: Falscher / Kein Grund

 
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Josch
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BeitragVerfasst am: 22.12.2018, 20:20    Titel: Ablehnung der Krankenkasse: Falscher / Kein Grund Antworten mit Zitat

Hallo Zusammen,

heute benötige ich mal wieder Euer Wissen: Wenn ein Antrag bei der KK gestellt wird, muss bei der Ablehnung dann ein Grund angegeben werden? Was ist, wenn kein Grund angegeben wird, ist der Bescheid dann überhaupt gültig? Was ist, wenn ein offensichtlich falscher Grund angegeben wird und man widerspricht? Kann die KK dann einen anderen Grund benennen?

Wichtig ist mir, wo so etwas gesetzlich geregelt ist.

Schon jetzt vielen Dank für Eure Hilfe!
Josch
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HollysAnne
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BeitragVerfasst am: 23.12.2018, 00:27    Titel: Antworten mit Zitat

Hallo Josh,

also ich habs erlebt, dass in der Ablehnung ein falscher Grund angegeben wurde und mein Widerspruch dagegen auch einfach nur dazu geführt hat, dass die Sache an den MDK ging. Und der hat dann natürlich noch ein ganz anderes Fass aufgemacht. Rolling Eyes
Gar keinen Grund anzugeben, wäre schon ganz schön krass.

LG Anne

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Anne (*83, Logopädin) mit Holly (*3/2012) Abszess zerstörte 2. HW, heute Dystrophie, beinbetonte Spastik, Skoliose,u.v.m. Fröhliche Rollipilotin und meine größte kleine Heldin, Labertasche und Dramaqueen Smile
There are still faint glimmers of civilisation in this barbaric slaughterhouse that was once called humanity.
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MichaelK
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BeitragVerfasst am: 23.12.2018, 11:15    Titel: Antworten mit Zitat

Hallo,

mal im SGB X nachforschen. Die einzelnen Fragen hier sind eher rechtstheoretischer Natur. Wenn es um eine wichtige Angelegenheit geht, würde ich bei einem RA Rat holen.

…. bspw. § 35 SGB X: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__35.html

LG Michael

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Michael für den Liebling der Familie: Lars, geb 04/03 Lumbale Spina bifida mit HC (v-p-Ableitung), Arnold-Chiari-Malformation Typ 2
"Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder nach der Größe unserer Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit."
(Martin Luther King)
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Josch
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BeitragVerfasst am: 23.12.2018, 12:23    Titel: Antworten mit Zitat

Hallo Michael,

vielen Dank, das hilft schon mal ein Stück weiter. Mal schauen, was ich sonst noch im SGB X finde ...

Hat sonst evtl noch jemand einen Rat, ob und wie oft die Krankenkasse den Grund der Ablehnung ändern kann? Das sie es machen ist mir bekannt, die Frage ist aber, ob das rechtlich OK ist?

Und ja, wir sind in regelmäßigem Kontakt mit einem Anwalt, da unsere KK immer wieder Probleme macht. Leider.

Einen schönen Sonntag wünscht Euch
Josch
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Josch
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BeitragVerfasst am: 23.12.2018, 14:39    Titel: Antworten mit Zitat

Hallo Zusammen,

der Tipp mit SGB X war gut. Wenn man die § rund um §35 betrachtet, dann wird einiges klarer: Wenn ich es richtig verstehe (ich bin kein Jurist), dann kann die Krankenkasse bis zur letzten Instanz immer wieder mit neuen Begründungen kommen Sad
Wenn sie einem das Leben schwer machen wollen, da machen sie es auch. Als wenn man nicht schon genug Probleme hätte.

Viele Grüße
Josch
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MichaelK
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BeitragVerfasst am: 23.12.2018, 16:16    Titel: Antworten mit Zitat

Josch hat folgendes geschrieben:
...dann kann die Krankenkasse bis zur letzten Instanz immer wieder mit neuen Begründungen kommen Sad
Wenn sie einem das Leben schwer machen wollen, da machen sie es auch.


Hallo,

naja... ein Antrag müsste ja im Idealfall mit einer Leistung aus dem SGB V/XI zusammenfallen und da gibt es eigentlich nur die dort definierten Gründe.... Smile

LG Michael

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Michael für den Liebling der Familie: Lars, geb 04/03 Lumbale Spina bifida mit HC (v-p-Ableitung), Arnold-Chiari-Malformation Typ 2
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Josch
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BeitragVerfasst am: 23.12.2018, 20:57    Titel: Antworten mit Zitat

Hallo Michael,

ja, in diesem Fall SGB V §35c Abs 1, der sog. Off-Label-Use von Arzneimitteln. Leider hat das Verfassungsgericht mit dem Nikolaus-Beschluss da eine seeehr hohe Messlatte gelegt.

Konkreten hatten wir die Kostenübernahme für ein Medikament beantragt, dass außerhalb der Zulassung angewendet werden soll. Die wörtliche Antwort unserer KK darauf ist: "Eine Kostenübernahme für verschreibungspflichtige Arzneimittel ist in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht möglich."

Also entweder habe ich den Sinn einer Krankenkasse nicht verstanden oder der Satz spiegelt die Grundhaltung unserer KK wider ...

Viele Grüße
Josch
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MartinUndMalin
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BeitragVerfasst am: 23.12.2018, 21:11    Titel: Re: Ablehnung der Krankenkasse: Falscher / Kein Grund Antworten mit Zitat

Josch hat folgendes geschrieben:
Hallo Zusammen,

heute benötige ich mal wieder Euer Wissen: Wenn ein Antrag bei der KK gestellt wird, muss bei der Ablehnung dann ein Grund angegeben werden? Was ist, wenn kein Grund angegeben wird, ist der Bescheid dann überhaupt gültig? Was ist, wenn ein offensichtlich falscher Grund angegeben wird und man widerspricht? Kann die KK dann einen anderen Grund benennen?


Ablehnung heisst erstmal nur Ablehnung. Hatte ich auch schon mal, hab beim Widerspruch dann um Einsicht in die Unterlagen und sachlichen Grund gebeten. Da gabs nix.
Aber im Widerspruchsverfahren kam dann der MDK ins Spiel, mit dem konnte mal dann auf sachlicher Ebene arbeiten.

Merke: die erste Ablehnung "ist einfach so."


LG,
Martin
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