Hallo zusammen,

von einem Arzt (Uniklinik) habe ich eine Verordnung bekommen für ein Hilfsmittel, auf einem rosa Rezept und mit Diagnose (körperliche Erkrankung) und Hilfsmittelnummer. Weil es das Hilfsmittel nicht über ein Sanitätshaus gibt, war ich bei der Krankenkasse und habe nachgefragt wie es weiter geht.

Die Krankenkasse hat dann behauptet, das Hilfsmittel wäre keine gesetzliche Leistung. Ich soll damit mal zur Eingliederungshilfe gehen. (Das hat mich gewundert, muss die Krankenkasse nicht alle verordneten Hilfsmittel bezahlen die im Hilfsmittel Katalog sind?)

Ich war auch bei der Eingliederungshilfe, die haben mir (wie sollte es auch anders sein!) gesagt, da es medizinisch notwendig ist wäre es eine Kassenleistung, und keine Leistung der Eingliederungshilfe (Mobilität/Teilhabe)

Ich verstehe schon den Sinn dahinter, das es beiden Stellen wohl darum geht, das sie nicht dafür aufkommen wollen und deshalb niemand zuständig sein möchte. Deshalb frage ich jetzt mal hier nach, ob ihr wisst wer denn jetzt wirklich zuständig ist?

Herzliche Grüße, Mika.

Hallo Mika,

meiner Ansicht nach könnte es vom Hilfsmittel abhängig sein, daher wäre es evtl wichtig zu wissen, um welches Hilfsmittel es geht. Dann könnten die entsprechenden Leute, die ebenfalls mit einem ähnlichen Hilfsmittel versorgt sind dir ggf. besser helfen...
LG
Heiko

Hallo,

auf jeden Fall dürfen Krankenkasse und Eingliederungshilfe deinen Antrag nicht ablehnen, weil sie meinen nicht zuständig zu sein.
Die Krankenkasse hätte deinen Antrag nicht ablehnen dürfen, sondern hätte ihn innerhalb von 2 Wochen an den ihrer Meinung nach zuständigen Leistungsträger direkt weiterleiten müssen. ( Paragraph 14 SGB IX).

Der zweite Leistungsträger muss den Antrag dann immer deinen Anspruch prüfen und genehmigen oder ablehnen - auch wenn er auch meint, nicht zuständig zu sein. Sollte wirklich ein anderer Leistungsträger zuständig sein, müssen sich die Träger (d.h. Eingliederungshilfe und Krankenkasse bei dir) untereinander einigen und ggf. untereinander das Geld erstatten.

So war es jedenfalls vor 2 Jahren, aber wahrscheinlich hat sich da nichts geändert.

LG, Charlotte

HeikoK hat geschrieben: ↑17.03.2023, 11:26 meiner Ansicht nach könnte es vom Hilfsmittel abhängig sein, daher wäre es evtl wichtig zu wissen, um welches Hilfsmittel es geht.

Es ist ein Behinderten-Dreirad, also ein Reha-Dreirad nennt sich das. Weil ich wegen einer dauerhaften körperlichen Erkrankung nur sehr schlecht laufen kann.

Das Fahrrad hat den Zweck, den Erfolg der Behandlung zu sichern und eine Verschlechterung der Erkrankung zu verhindern. Weil ich mich sonst quasi kaum ausreichend bewegen kann.

Ich habe dadurch auch 20 KG zugenommen und Übergewicht ist der Hauptfaktor für eine Verschlechterung meiner Beschwerden. Ich war auch bei einer Ernährungsberatung, nur an der Ernährung kann ich nichts weiter ändern. Durch die wenige Bewegung habe ich auch schon leicht Musulatur abgebaut, wordurch mir normale Bewegungen im Alltag widerum auch schwerer fallen.

Außer Physiotherapie könnte ich aber gerade wegen der körperlichen Erkrankung keine anderen Aktivitäten machen, um meine Aktivität zu erhöhen.

Ich brauche das Reha-Dreirad zwangsläufig, damit es mir besser geht und damit ich gesünder werden und bleiben kann kann, was ich auch möchte. Es ist nicht so, das ich das aus Spaß am Fahrradfahren oder so haben möchte.

Ich habe mich auch ausführlich erkundigt, was vorliegen muss um das genehmigt zu bekommen und wie man argumentieren muss. Aber die Krankenkasse prüft es erst gar nicht, sondern behauptet direkt sie wären nicht zuständig und weisen mich damit ab.

Charlotte4444 hat geschrieben: ↑17.03.2023, 12:09 Sollte wirklich ein anderer Leistungsträger zuständig sein, müssen sich die Träger (d.h. Eingliederungshilfe und Krankenkasse bei dir) untereinander einigen und ggf. untereinander das Geld erstatten.

Der Meinung war meine Sozialarbeiterin auch.

Bevor ich heute bei der Krankenkasse war, hatte ich auch damals schonmal bei der Eingliederungshilfe nachgefragt. Weil es zu 1/3 auch Teilhabe/Mobilität ist, mich außerhalb meiner Wohnung gut fortbewegen zu können.

Aber von denen hieß es ohne es zu prüfen auch gleich, da wäre nur die Krankenkasse zuständig weil es rein medizinische Gründe wären. Fahrradfahren zu können wäre keine Teilhabeleistung.

Man wird von einer Stelle zur anderen geschickt, aber die beiden Stellen klären das nicht miteinander. Ich rede aber auch nochmal mit meiner Sozialarbeiterin darüber.

Herzliche Grüße, Mika.

Hallo Mika.
Such dir einen Versorger für das verordnete Rad. Der reicht es mit Kostenvoranschlag und Begründung bei der Kasse ein. Einfach hinschicken dann müssen sie es prüfen oder/und weiterleiten. Mündliche Aussagen sind nichts wert.
Viel Erfolg für den Antrag

Hallo,
ab dem 12. Lebensjahr werden Reha -Fahrräder von den Krankenkassen nicht mehr so einfach ubernommen.

Suche dir ein spezialisiertes Sanitatshaus, oder einen Hersteller für Reha- Fahrrader, z.B. Nase Bikes und lasse die Verordnung über diese einreichen.
Sollte die Kasse sich nicht für zuständig erklären, muss sie den Antrag binnen 14 Tagen an den zuständigen Träger weiterleiten.

LG Sandra

Hallo Mika,

was auch noch vorkommen kann ist, dass die KK das vom Sanitätshaus eingereichte Rezept an den MDK weiterreicht, damit der prüft, ob du das Hilfsmittel wirklich brauchst und ob es nicht vielleicht eine kostengünstigere Alternative gibt (wundere dich nicht, wenn die mit abenteuerlichen Ideen daherkommen). Dann kann es sein, dass der verordnende Arzt sich nochmal schriftlich dazu äußern muss.

LG Anne

Hallo,

der Antrag auf die Kostenübernahme für ein spezielles Fahrrad für meine Tochter wurde von der KK direkt abgelehnt, da sie bei Beantragung schon 18 Jahre alt war.

Wir bekamen die Info, dass der Kreis (Eingliederungshilfe) zuständig sei und das Rad über die Teilhabe finanziert werden könne.

Die KK hat unseren Antrag dann direkt an den Kreis geschickt. Die haben sich dann bei uns gemeldet und nach einigen Telefonaten und Emails, in denen wir begründen mussten, warum meine Tochter dieses spezielle Rad benötigt, durften wir es dann kaufen. Die Rechnung wurde direkt vom Kreis gezahlt.

Bei uns ist das Rad allerdings nicht (nur) medizinisch notwendig, sondern hauptsächlich zur Teilhabe.

Wir haben argumentiert, dass meine Tochter zur Schule mit dem Rad fahren möchte, ins Schwimmbad und auf Radtouren, wie andere junge Leute auch. Das sie ohne passendes Rad von Familien-, Schul- und Freizeitaktivitäten ausgeschlossen wäre.

Das hat dann an Argumenten gereicht und die Kosten für das Rad wurde fast komplett (ich musste nur die Differenz vom letztjährigen Angebot zum derzeitigen Preis übernehmen) vom Kreis übernommen.

Dir viel Erfolg!

LG
Sandra

Hallo!

Das was ihr schreibt;

Einfach hinschicken dann müssen sie es prüfen oder/und weiterleiten.

Sollte die Kasse sich nicht für zuständig erklären, muss sie den Antrag binnen 14 Tagen an den zuständigen Träger weiterleiten.

Die KK hat unseren Antrag dann direkt an den Kreis geschickt.

Hat die Krankenkasse nicht gemacht! Ich habe ein Schreiben bekommen, das Fahrradfahren keine Leistungspflicht der Krankenkasse wäre. (Obwohl 2 Fachärzte die medizinische Notwendigkeit begründet haben, das es eben um die Sicherung des Behandlungserfolgs und Vorbeugen einer Verschlechterung usw. geht)

Es wurde auch behauptet, das der Versorgungsweg nicht eingehalten wurde. Die Krankenkasse würde laut Gesetz nur mit zugelassenen Hilfsmittel-Anbietern abrechnen dürfen. (Der Fahrrad Hersteller ist ein Hersteller für Reha-Dreiräder)

Aber es steht in keiner Zeile drin, das mein Antrag abgelehnt worden wäre. Und an die Eingliederungshilfe hat die Krankenkasse auch nichts weiter geleitet. Nichtmal erwähnt, das ich mich an die Eingliederungshilfe wenden könnte.

Ist das jetzt trotzdem eine Ablehnung meines Antrags?

Es steht dabei das ich 14 Tage Zeit habe für einen Widerspruch. Aber wenn die eh die medizinischen Unterlagen alle ignoriert haben, werden die das doch auch trotz Widerspruch ignorieren.

Mikalu hat geschrieben: ↑23.04.2023, 19:35
Hat die Krankenkasse nicht gemacht! Ich habe ein Schreiben bekommen, das Fahrradfahren keine Leistungspflicht der Krankenkasse wäre. (Obwohl 2 Fachärzte die medizinische Notwendigkeit begründet haben, das es eben um die Sicherung des Behandlungserfolgs und Vorbeugen einer Verschlechterung usw. geht)

Es wurde auch behauptet, das der Versorgungsweg nicht eingehalten wurde. Die Krankenkasse würde laut Gesetz nur mit zugelassenen Hilfsmittel-Anbietern abrechnen dürfen. (Der Fahrrad Hersteller ist ein Hersteller für Reha-Dreiräder)

Aber es steht in keiner Zeile drin, das mein Antrag abgelehnt worden wäre. Und an die Eingliederungshilfe hat die Krankenkasse auch nichts weiter geleitet. Nichtmal erwähnt, das ich mich an die Eingliederungshilfe wenden könnte.

Ist das jetzt trotzdem eine Ablehnung meines Antrags?

Es steht dabei das ich 14 Tage Zeit habe für einen Widerspruch. Aber wenn die eh die medizinischen Unterlagen alle ignoriert haben, werden die das doch auch trotz Widerspruch ignorieren.

Hallo Mikalu,

wenn eine Widerspruchsbelehrung enthalten ist, meint das die KK ganz sicher als Ablehnungsbescheid. Leg auf jeden Fall kurzfristig Widerspruch zur Fristwahrung ein, dann bist du auf der sicheren Seite. Die Widerspruchsbegründung kannst du dann nachreichen. Bitte den verordnenden Arzt um eine Stellungnahme zum Ablehnungsbescheid der KK, den du dann deiner Widerspruchsbegründung beifügen kannst.

Wenn da 14 Tage drin steht, dann ist die Widerspruchsbelehrung zudem falsch. Die Frist bei der KK beträgt einen Monat.

Ich hätte noch Fragen:
- Um was für ein Reha-Dreirad handelt es sich denn? Hat es keine Hilfsmittelnummer?
- Wollt ihr das Dreirad über einen Fahrradhändler beziehen?
- Hast du das Dreirad schon gekauft und möchtest nachträglich die Kosten erstattet haben? Oder wie kommt die KK darauf, dass der Versorgungsweg nicht eingehalten sei?

Mikalu hat geschrieben: ↑17.03.2023, 17:10 Fahrradfahren zu können wäre keine Teilhabeleistung.

Das wird bei der KK nur für Kinder und Jugendliche als Begründung anerkannt.

Unter Berücksichtigung der Entwicklungsphase von Kindern und Jugendlichen
hat das Bundessozialgericht stets nicht nur die Teilnahme am allgemeinen
Schulunterricht als Grundbedürfnis angesehen, sondern auch die Teilnahme an
der sonstigen üblichen Lebensgestaltung Gleichaltriger als Bestandteil des
sozialen Lernprozesses. Der durch die Hilfsmittelversorgung anzustrebende
Behinderungsausgleich ist auf eine möglichst weitgehende Eingliederung des
behinderten Kindes beziehungsweise Jugendlichen in den Kreis Gleichaltriger
ausgerichtet.

Viel Erfolg!