MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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Barbara39
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MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von Barbara39 »

Hallo liebe REHAkids Community,
ich als Pflegeperson habe gerade wegen eines HWS Syndroms selbst einen Pflegegrad erhalten.
Nun sagt die Krankenkasse, das die Pflege nicht mehr gesichert sei, weil mehrere Pflegebedürftige in unserem Haushalt leben.
Wir sind sehr geschockt über das MDK Gutachten und gehen da auch gegen an.
Das ändert ja aber nichts an der Tatsache das wir jetzt Ärger mit der KK haben.
Die wollen das SpectrumK zu uns kommt.Da haben wir Bauchschmerzen mit wegen Corona....habt ihr Erfahrungen damit?
Was kann ich tun?
Wie kann ich dafür sorgen das unwahre/Rufschädigende Aussagen aus den GA des MDK entfernt werden?
Wie verhalte ich mich jetzt richtig?
Liebe Grüße
Barbara

Mellie
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von Mellie »

Hallo Barbara,

nun beruhige Dich erst einmal. :D

Das was in einem MDK-Gutachten steht kann man leider nicht entfernen lassen, selbst wenn man es richtig stellt. Sie haben ihre Auffassung über die Pflegesituation geschrieben. Versuche es nicht zu dramatisch zu sehen. Vereinbare doch erstmal einen Termin mit dem Pflegedienst. Vielleicht können sie euch ja wirklich helfen.

Wir kennen Eure Familiensituation nicht und wissen nicht, wieviel Leute bei euch in der Familie einen Pflegegrad haben und wie aufwendig die Pflege ist, deswegen ist es schwer, sich dazu zu äußern.
Viele Grüße
Mellie
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Sohn geb. 2003 mit viel Förderung auf einem guten Weg

Mamamarti
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von Mamamarti »

Hallo,
was ist den Spectrum?
Bei uns gibt es auch zwei Pflegebedürftige und es wurde noch nie unterstellt, das die Pflege nicht gesichert ist.
Davon gibt es hier im Forum mehrere. Das alleine kann kein Grund sein sowas zu unterstellen.
Vielleicht können sie nicht nachvollziehen, das ein Pflegebedürftige einen anderen Pflegt.
Hattet Ihr eine Begutachtung zu Hause, oder wurde es einfach so vom Schreibtisch geäußert?
Bei einer Begutachtung zu Hause kannst du die Bedenken natürlich besser ausräumen.
Wenn dein Kind sauber und gut ernährt ist und alle Arzt und Therapietermine wahrgenommen werden, ist die Pflege ja gesichert. Ihr müsst doch regelmäßig die Pflegeberatung machen? Schreibt der Pflegedienst das die Pflege gesichert ist?
Kannst du eine Stellungnahme von der Schule einholen? Von den Therapeuten? Von Ärzten?
Du hast denke ich schon Möglichkeiten dich dagegen zu wehren.
Lg Marti

Dani201080
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von Dani201080 »

Hallo Barbara.
Ich glaube, dass das große Problem ist, darzustellen wie es funktioniert gleichzeitig Pflegeperson und selbst pflegebedürftig zu sein. Zumal ein Pflegegrad auf HWS-Syndrom schon starke körperliche Einschränkung beinhaltet. Ich würde dir raten, genau Aufstellung zu machen, was du als Pflegepersonal leistest. Wenn du zum Beispiel nur als Anleitung fungierst und keine körperlich schweren Verrichtungen tätigst, sehe ich kein Problem. Wenn du aber zum Beispiel als Pflegeperson angibst zu heben und zu lagern, dann sehe ich da schon eine Diskrepanz zur eigenen Pflegebedürftigkeit.

Ich hoffe, dass es sich in eurem Sinne regeln lässt. Alles Liebe
Selbstbetroffen (Jahrgang 1980)- Tetraparese, Psoriasis-Arthritis, Hashimoto, PTBS, Depressionen

Barbara39
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von Barbara39 »

Telefonisch war das und die Pflege ist selbstverständlich gesichert...die Begutachtungen finden regelmäßig statt!

Mellie
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von Mellie »

Barbara39 hat geschrieben:
22.01.2021, 17:50
Telefonisch war das und die Pflege ist selbstverständlich gesichert...die Begutachtungen finden regelmäßig statt!
Hallo Barbara,

die Pflegekasse kann das Pflegegeld einstellen, wenn die Pflege nicht gesichert ist. Habe dazu hier im Forum etwas gelesen:
ftopic124981.html

Würde an Deiner Stelle kooperativer sein. Zur Not lasse Dich auch anwaltlich beraten, wie man jetzt vorgehen kann.
Viele Grüße
Mellie
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HeikeLeo
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von HeikeLeo »

Liebe Barbara,

das Pflegegeld steht ja dem Pflegebedürftigen zu.
Die Frage ist dann eben nur nach der Pflegeperson. - Wer ist die jeweilige Pflegeperson? Wer ist Deine Pflegeperson?

Bei uns hatte auch einmal ein Pflegedienst bewerte, dass die Pflege nicht gesichert sei, weil ich einen Teil des Pflegegeldes in Sachleistungen umwandeln wollte. So konnte dieser Pflegedienst aus der Nummer raus. Es war sehr mühsam, aus "Pflege ist nicht gesichert" wieder rauszukommen.

Ich denke, Ihr müsstet Pflegebedürftige und Pflegepersonen sauber zuordnen und in unterschiedlichen Briefen behandeln. Nichts vermischen. Da kommen sie durcheinander.

Liebe Grüße
Heike

kati543
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von kati543 »

Hallo Barbara,
es ist Aufgabe des MdK herauszufinden, ob die Pflege durch die Pflegeperson sichergestellt werden kann. Daran ist nichts Falsches oder gar Rufschädigendes. Das dient einfach dem Schutz des Pflegebedürftigen.

Es ist definitiv KEIN Problem, wenn in einem Haushalt mehrere Pflegebedürftige wohnen. Bei mir im Haushalt wohnen 2 Pflegebedürftige (PG2 und PG4) und die gleiche Situation haben hier im Forum ganz, ganz viele andere Eltern. Die Kasse zuckt nicht mit der Wimper. Das ist vollkommen egal. Allerdings wollen die Gutachter schon sehr genau wissen, wer wen pflegt. Und das wird dann auch „logische Fehler“ überprüft.

Ein solcher Fehler ist bei dir einfach vorhanden. Du musst dir die Frage schon gefallen lassen, wieso du z.B. Dir selbst keine Socken anziehen kannst, dass aber bei dem anderen Pflegebedürftigen super schaffst. Wer pflegt denn dich? Der andere Pflegebedürftige oder ein (hoffentlich) Gesunder/Pflegedienst?

Pflegegeld gibt es einfach nur, wenn die Pflege sichergestellt ist. Da du aber nun selbst pflegebedürftig bist, ist die Wahrscheinlichkeit einfach ziemlich hoch, dass die Pflege nicht mehr sichergestellt ist. Ob die Pflege deiner Meinung nach sichergestellt ist, hat da leider nur eine untergeordnete Bedeutung. Das entscheidest nicht du. Die Kasse ist ja nun schon aufmerksam geworden. Das konnte sie ja nur, weil du den Pflegegrad beantragt hast für dich.

Die Begutachtungen finden ja schon seit fast einem Jahr nicht mehr im Haushalt statt. Also von „regelmäßig“ kann man nicht sprechen. Aber klar - auch ich telefoniere mit dem Pflegedienst. Nur da sieht der Pflegedienst den Pflegebedürftigen und sein Umfeld nicht, sonst schon. Ich denke ganz grundlos verordnet die Kasse euch jetzt keinen Hausbesuch bei der jetzigen Pflegeberatung.

Sei einfach kooperativ. Damit kommst du am weitesten. Bei allen anderen gibt es von der Kasse eine für dich garantiert negative Entscheidung, die auf fehlender Mitarbeit beruht.


LG
Katrin
Katrin (Epilepsie)
O. (Frühk. Autismus (HFA), Sprachentwicklungsstörung, Ptosis, Hypotonie, AVWS, LRS, Vd. Valproatembryopathie)
D. (geistige Behinderung, Frühk. Autismus, Epilepsie, Esstörung, Trigonoceph., Hypertonie, Opticushypoplasie, Amblyopie, Mikrodeletion 3p26.3, Vd. Valproatembryopathie, Z.n. Schädelbasisfraktur)

Anne_mit_2
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Re: MDK spinnt Krankenkasse will prüfen

Beitrag von Anne_mit_2 »

Hallo Barbara,

es ist zentral, darzustellen, wie die Pflege für Euch beide jetzt sichergestellt ist. Niemand wird anzweifeln, dass Du jemand anderem Essen anreichen oder einen E-Rollifahrer begleiten kannst. Aber z.B. ein Windelwechsel bei einem jungen Erwachsenen (hyptothetisch! Ich kenne Eure Situation nicht.) ist -- selbst wenn Du das hinbekommst -- auf Dauer gesehen für Dich nicht ohne eigene gesundheitliche Folgen. Dieses Spannungsfeld musst Du sorgfältig und widerspruchsfrei auflösen, indem Du beschreibst, wer die schwere körperliche Pflege, die bei Euch ggf tatsächlich anfällt, macht. Das muss nicht zwingend ein Pflegedienst sein, auch private Hilfen (Verwandte, Freunde etc) können in Frage kommen. Es muss einfach gut und schlüssig erklärt werden.

Prinzipiell sollte man das pro Pflegebedürftigem aufschlüsseln (was fällt an, wie oft ist das, wer kümmert sich drum -- die alten Pflegetagebücher sind da ggf. immer noch hilfreich, da es hier um die Planung und nicht um eine Pflegegradbegutachtung geht) und nicht vermischen. Eine Ausnahme macht die Situation, dass beide bei einem Hauptversicherten mitversichert sind. In dieser Konstellation kann man es nicht vollkommen trennen, weil es jedem Sachbearbeiter sofort in den Blick kommt.

Allerdings kann es manchmal sinnvoll sein, dass man das Gesamtpaket aufschlüsselt -- bei uns war das so, als wir 2 pflegebedürftige Senioren, einen pflegebedürftigen Teenie (mit einer Reihe von Operationen in dem Zeitraum) und ein Baby im Haus hatten und ich wegen Baby in Mutterschutz war. Ich sollte einen Pflegedienst kommen lassen, was mit einem Senior, der unter anderem ein Aspie war, nun nicht einfach mal für ein paar Wochen geklappt hätte. Da argumentierte ich mit einem privaten Unterstützungsnetz aus mehreren allen Pflegebedürftigen gut bekannten Verwandten, Nachbarn und Freunden für körperlich schwere Dinge in den ersten 3 Monaten nach der Entbindung. Da jeweils nur ein Pflegebedürftiger gesehen wurde, hieß es "dafür kommt doch keiner mal 10 Minute rüber". Als ich aber einen Dienstplan vorlegen konnte, der so gestrickt war, dass jede externe Person für die Unterstützung mehrerer Pflegeschritte an verschiedenen Personen kommt, wurde es dann als plausibel akzeptiert.

Halte dem MDK und der KK zugute, dass sie lieber 10 unplausible Fälle prüfen sollten, als einen mit nicht-sichergestellter Pflege übersehen. Wichtig ist aber, dass Du jetzt professionell in der Organisation der Pflege und realistisch bzgl. Deiner eigenen Einschränkung rüberkommst. Gerade in telefonischer Bearbeitung ist es schwer Unplausibilitäten auszuräumen. Ggf. macht es Sinn nochmal eine Pflegeberatung durchführen zu lassen von jemandem, der Euch als Familie kennt, und die Plausibilität Eurer Planung bestätigen kann. Insbesondere sollte immer auch ein bischen Luft für Ausfälle drin sein.

Viele Grüße,
Anne

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