Verhinderungspflege abrechnen

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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HeikeLeo
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von HeikeLeo »

Liebe Alex,

die Kassen machen das UNRECHTMÄßIG so.

Es gibt bereits mehrere Gerichtsurteile, bei denen die Kassen verloren haben. Trotzdem machen sie es so.

Ich habe eine Anfrage bei frag-den-staat gemacht, um mal nachzufragen, wie das Justizministerium damit umgeht, wenn Gerichtsurteile einfach so ausgesetzt werden. Das Justizministerium hat die Anfrage einschlafen lassen.

ftopic134746-10.html
Die Berechnung mittels eines fiktiven Tagessatzes beruht nicht auf bösem Willen.
Wie von Ihnen ausgeführt, hat das Bundessozialgericht hat in Fortsetzung seiner Rechtsprechung vom 17.05.2000 mit Urteil vom 12.07.2012 festgestellt,
dass bei Verhinderungspflege durch Angehörige bis zum 2. Grad, die nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird, ein anteiliger Tageshöchstsatz wie beim Pflegegeld
nicht rechtmäßig ist.

Da diese Auslegung jedoch nicht den Ausführungen im Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen zu den Leistungen der Pflegeversicherung
entspricht, haben die Spitzenverbände das BSG-Urteil in einer Sitzung am 13.12.2012 beraten. Mehrheitlich bestand die Auffassung, an der Regelung festzuhalten. Jede Kasse kann im Einzelfall entscheiden, bei Nachfragen im Rahmen der Angemessenheitsprüfung über diese Regelung hinauszugehen. Die 42-Tage-Regelung (bzw. damals noch 28-Tage-Regelung) soll als „Richtwert“ für einen angemessenen Tagessatz zugrunde gelegt werden.

Aus diesem Grund und weil aus den Abrechnungsunterlagen kein Tagessatz entnehmen ließ, haben wir das Pflegegeld auf die Tage der tatsächlichen beanspruchten Verhinderungspflege herunter gerechnet."

Das heißt doch auf deutsch: Es gibt ein Gerichtsurteil zur Verhinderungspflege durch Verwandte 2. Grades. Die Spitzenverbände der Pflegekassen kürzen aber trotzdem. Das Recht wird nur umgesetzt, wenn die Pflegebedürftigen die Urteile finden und auf der Auszahlung beharren.

Klar ist das kein böser Wille. Das ist Berechnung.
Liebe Grüße
Heike

AlexRos
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von AlexRos »

Hallo Heike,

vielen Dank für Deine Antwort.

Das ist ja eine bodenlose Frechheit.

Wie genau sollte man denn nun verfahren, um seine Ansprüche geltend zu machen? Und ggf. mit welcher Begründung?
Das BSG-Urteil scheinen die Kassen ja nicht zu akzeptieren, weil sie in ihrem GKV-Rundschreiben ja eine andere Auffassung vertreten?

Alex

HeikeLeo
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von HeikeLeo »

Liebe Alex,

doch das Urteil akzeptieren sie. So geht eben das Spiel. Wenn man hartnäckig Widerspruch einlegt und auf das Urteil verweist, dann geben sie nach.

Es gibt genug Leute, die sich von den Kassen einschüchtern lassen.

Es ist eine bodenlose Frechheit.

Liebe Grüße
Heike

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MichaelK
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von MichaelK »

AlexRos hat geschrieben:
23.01.2020, 16:46
Das BSG-Urteil scheinen die Kassen ja nicht zu akzeptieren, weil sie in ihrem GKV-Rundschreiben ja eine andere Auffassung vertreten?
Hallo Alex,

die Kassen vertreten die Meinung, das BSG - Urteil sei nicht mehr anwendbar, weil § 39 SGB XI zwischenzeitlich geändert wurde.
Ich hatte diesbezüglich sogar eine Petition an den Gesetzgeber gerichtet, um die Rechtslage klarzustellen. Leider folgt der Gesetzgeber dem Anliegen nicht und vertritt eigentlich die Auffassung der Kassen.
Die Begründung des Bundestages könnt ihr hier nachlesen: https://epetitionen.bundestag.de/petiti ... ungpdf.pdf

Ich sehe die Chance bei einer Klage etwa 50/50.

LG Michael
Michael für den Liebling der Familie: Lars, geb 04/03 Lumbale Spina bifida mit HC (v-p-Ableitung), Arnold-Chiari-Malformation Typ 2
"Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder nach der Größe unserer Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit."
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AlexRos
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von AlexRos »

Erneut danke für die Antwort.

Leider muss ich sagen, habe ich inzwischen auch die Begründung für die Ablehnung der Petition von MichaelK hier aus dem Forum gelesen.
Hier der Link dazu:
https://www.openpetition.de/petition/bl ... ge-bei-v/0

Dort argumentiert der Bundestag abschließend dahingehend, dass die Verhinderungspflege ja von seinerzeit 28 Tagen auf aktuell 42 Tage ausgedehnt wurde. Gleichzeitig wurde auch der Leistungsbetrag entsprechend der zeitlichen Verlängerung auf das 1,5-Fache erhöht.

Damit soll der Gesetzgeber scheinbar zum Ausdruck gebracht haben, dass er sich zur Proportionalität der Leistungshöhe in Abhängigkeit vom zeitlichen Umfang bekennt.

Mit anderen Worten: Wer wenige Tage (wenn auch stundenweise) pflegt bekommt eben nur anteilig auf die Tage weniger Geld, als jemand der beispielsweise über die vollen 6 Wochen pflegt.

Darauf zielt vermutlich auch die Argumentation der Pflegekassen. Wenn selbst der Petitionsausschuss des Bundestages eine entsprechende Ansicht vertritt, sehe ich da leider eher schwarz.

Besonders traurig wird das ganze vor dem Hintergrund der neuen Thematik "Nachbarschaftshelfer". Diese bekommen in einem Monat für maximal 25 Stunden maximal 200 EUR quasi als Aufwandsentschädigung, wenn sie bis maximal 2 Pflegebedürftige niederschwellig betreuen.

Wenn jedoch jemand an beispielsweise 12 Tagen bei jemandem stundenweise Verhinderungspflege leistet (mit Pflegegrad 4, also 728 EUR monatlich), dann erhält dieser jemand für die 12 Tage anteilig nur eine Vergütung von 291,20 EUR und zwar scheinbar unabhängig davon, ob die stundenweise Verhinderungspflege nun an den Tagen für jeweils nur 4 Stunden oder aber auch möglicherweise 7,5 Stunden erfolgte.

Man muss sich das mal vor Augen halten: Jemand pflegt an 12 Tagen für jeweils 7,5 Stunden einen Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 4 und erhält dafür von der Pflegekasse eine anteilig auf die Tagespauschale berechnete Vergütung. Das wären dann 12x 7,5 Stunden. Also 90 Stunden Pflege insgesamt. Diese 90 Stunden wurden aber eben nur an insgesamt 12 Tagen erbracht. Deshalb rechnet die Pflegekasse die 728,- EUR runter auf eine tägliche Pauschale (728 EUR geteilt durch 30 Tage = 24,27 EUR täglich) und multipliziert das dann mit den Tagen der stundenweisen Pflege. Folglich 12 x 24,27 EUR. Ergibt insgesamt 291,24 EUR für insgesamt 90 Stunden Pflege.

Das entspricht einem SAGENHAFTEN Stundensatz von 3,24 EUR!!!

Das muss man sich mal vorstellen... das kann doch wohl nicht wahr sein.

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MichaelK
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von MichaelK »

AlexRos hat geschrieben:
23.01.2020, 20:52
Damit soll der Gesetzgeber scheinbar zum Ausdruck gebracht haben, dass er sich zur Proportionalität der Leistungshöhe in Abhängigkeit vom zeitlichen Umfang bekennt.
ja, so ungefähr. Nur die gleiche Logik wäre ja vorher auch zutreffend gewesen nur eben bei geringerer Maximaldauer und geringerem Maximalbetrag. Und genau diese "Logik" hatte das BSG verworfen.

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AlexRos
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von AlexRos »

Den Versuch eines Widerspruchs würdet Ihr aber unternehmen?
Als Begründung habe ich vor, auf das BSG Urteil zu verweisen.

Aber bezüglich einer eventuellen Klage ist ja scheinbar alles offen.
Und wie lange dauert ggf. eine entsprechende Klage?
Gibt es da für ALG2 Empfänger kostenlose rechtliche anwaltliche Unterstützung in eventuellen Klageverfahren?

Alex

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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von MichaelK »

AlexRos hat geschrieben:
23.01.2020, 21:33
Und wie lange dauert ggf. eine entsprechende Klage?
Gibt es da für ALG2 Empfänger kostenlose rechtliche anwaltliche Unterstützung in eventuellen Klageverfahren?
Hallo Alex,

wie lange sich ein Verfahren hinzieht, ist schwer vorherzusagen. Kommt darauf an, wie viele Rechtszüge nötig sind. Möglicherweise muss am Ende das BSG wieder entscheiden. Das kann 3, 4 ,5 Jahre dauern.
Das Verfahren im Sozialrecht bietet die Möglichkeit der Beratungskostenhilfe und der Prozesskostenhilfe. Falls ein Beratungsschein erteilt wird, sind damit die außergerichtlichen Kosten gedeckt. Im Gerichtsverfahren muss der Unterlegene zwar die Gerichtskosten und den eigenen Anwalt nicht zahlen, aber die Kosten der gegnerischen Rechtsvertretung schon.

LG Michael
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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von AlexRos »

Mit anderen Worten: Sollte das Gericht der Klage ggf. nicht stattgeben und sie abweisen (Kasse bekommt Recht), dann muss ich als Kläger zwar meinen eigenen Anwalt nicht bezahlen (aufgrund des Beratungsscheins), gleichwohl aber den Anwalt der Krankenkasse/Pflegekasse?

Dann ist das Risiko bei 50/50 ja doch vermutlich zu Riskant... das wäre ja quasi Roulette.

Bezüglich der Kürzung auf die Tagespauschale: Wenn man zukünftig dann die stundenweise Verhinderungspflege im Jahr insgesamt an 30 Tagen erbringen lassen würde und dafür dann eine Vergütung in Höhe des monatlichen Pflegegeldes vereinbart - wäre man dann sicher was eine eventuelle Kürzung der Vergütung betreffen würde? Die Kasse müsste ja dann die Pauschale mit den 30 Tagen (also 1 Monat) multiplizieren und somit müsste die Vergütung in Höhe des Pflegegelds doch akzeptiert werden oder?

In dem Zusammenhang noch eine Sache, die mich beschäftigt:Wenn ich mit der Verhinderungspflegeperson nun vereinbare, dass die stundenweise Pflege insgesamt an 30 Tagen im Jahr erfolgen soll, dann würden dadurch Fahrkosten in Höhe von 1.548 EUR entstehen für die Verhinderungspflegeperson. Zusätzlich würden wir als Vergütung wieder 728 EUR (Pflegegrad 4) vereinbaren. Das wären dann in der Summe ja insgesamt 2.276 EUR.
Dieser Betrag überschreitet ja dann die maximal zulässigen 1.612 EUR (das Umschöpfen aus der Kurzzeitpflege mal außen vorgelassen).

Dann würde die Kasse ja maximal 1.612 EUR bezahlen richtig?
Somit wären aufgrund er Fahrkosten in Höhe von 1.548 EUR ja lediglich nur noch 64 EUR als Vergütung für die Verhinderungspflege verfügbar.

Kann die Pflegekasse das dann ggf. auch ablehnen, weil hier ZU WENIG Vergütung gezahlt wird (sittenwidrige Vergütung)?

Oder wie genau versteht sich die Formulierung von Dir Michael mit der "wunschgerechten Abrechnung"?

Alex

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Re: Verhinderungspflege abrechnen

Beitrag von MichaelK »

AlexRos hat geschrieben:
24.01.2020, 12:11
Bezüglich der Kürzung auf die Tagespauschale: Wenn man zukünftig dann die stundenweise Verhinderungspflege im Jahr insgesamt an 30 Tagen erbringen lassen würde und dafür dann eine Vergütung in Höhe des monatlichen Pflegegeldes vereinbart - wäre man dann sicher was eine eventuelle Kürzung der Vergütung betreffen würde? Die Kasse müsste ja dann die Pauschale mit den 30 Tagen (also 1 Monat) multiplizieren und somit müsste die Vergütung in Höhe des Pflegegelds doch akzeptiert werden oder?
Ja.

LG Michael
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