Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

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Meikejacob
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Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon Meikejacob » 02.09.2019, 14:53

Hallo, Ihr Lieben,
wie schon in der Vorstellungsrunde geschrieben, haben wir momentan Probleme mit der Pflegekasse. Mein Sohn hat einen übergeleiteten Pflegegrad 4, also Bestandsschutz und es gibt auf Grund seines Gen-Defekts auch leider wenig Hoffnung auf Besserung, er hat auch keine OP, Kur oder Reha gemacht. Dennoch wollte die Pflegekasse im Mai eine Widerholungsbegutachtung durchführen. Ein Telefonat mit dem Hinweis auf Bestandsschutz endete damit, dass die Mitarbeiterin der Pflegekasse mir androhte, wenn ich den MDK-Besuch verweigern würde, würde sie mir wegen mangelnder Mithilfe das Pflegegeld kürzen. Es würden bei der V. grundsätzlich alle Erwachsenen und Kinder regelmäßig begutachtet werden.
Die Begutachtung des MDK ergab PG 3 mit 69,25 Punkten. Es fehlten also nur 0,75 Punkte zu Pflegegrad 4 (70 Punkte min.). Die PK hat mir schriftlich mitgeteilt, dass mein Sohn nun Pflegegrad 3 hat, aber auf Grund des Bestandsschutzes weiterhin Leistungen nach PG4 erhält.
Daraufhin habe ich der PK mitgeteilt, dass mein Sohn unabhängig vom Bestandsschutz auf die Leistungen gemäß § 141, SGB XI, auch einen Bestandsschutz auf den übergeleiteten Pflegegrad gemäß § 140, SGB XI hat. Dies wurde ignoriert und einfach noch einmal das alte Schreiben in Kopie geschickt.
Nun habe ich nochmals auf Einstufung in PG 4 gemäß § 140 SGB XI bestanden und um Übersendung der Rechtsgrundlagen gebeten, auf Grund derer die PK meint, von § 140 abweichen zu können. Dies wurde erneut ignoriert.
Daraufhin habe ich einen mehrseitig begründeten Wiederspruch gegen das MDK-Gutachten geschrieben. Der Wiederspruch wurde dem MDK zur Prüfung zugeschickt und eine neue Gutachterin hat im schriftlichen Verfahren ein neues Gutachten erstellt. Alle meine Beanstandungen in den Modulen 1-4 wurden akzeptiert, mehr Punkte errechnet, dies führt aber nicht zu mehr gewerteten Punkten. Nur in Modul 5, wo uns lediglich 0,75 Punkte fehlten, wurden meine Beanstandungen nicht gesehen.
Ich möchte an dieser Stelle keine Diskussion führen, in wie weit der MDK für die PK arbeitet.
Zum einen kann keiner wissen, ob irgendwann doch mal eine Gesetzesänderung kommt und zum anderen gibt es viele pflegegradabhängige Leistungen und für Beantragung eines neuen Schwerbehindertenausweises wird auf die Daten der PK zugegriffen, … Ich persönlich finde eine korrekte Einstufung wichtig.
Die PK möchte nur, dass ich unterschreibe, meinen Wiederspruch zurück zu nehmen. Ich hätte es gerne schriftlich, daß mein Soh gemäß Bestandsschutz in PG 4 verbleibt.
Vielen Dank fürs Lesen des langen Textes.
Meine Frage an Euch ist: hat jemand von Euch schon eine Runterstufung trotz Bestandsschutz erlebt oder Erfahrungen gemacht? Und was würdet Ihr mir als weiteres Vorgehen raten?
Vielen lieben Dank und liebe Grüße Meike

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Michaela44
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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon Michaela44 » 02.09.2019, 15:19

Zur Sachlage kann ich dir leider nichts sagen, aber zum Widerspruchverfahren: dein Widerspruch geht zunächst zur Prüfung in die Abteilung, die den Bescheid erlassen hat. Erst wenn man dort der Ansicht ist, alles richtig gemacht zu haben - also dem Widerspruch nicht zustimmt- geht der Widerspruch zur jeweiligen Widerspruchsbehörde/-Abteilung. Bevor das geschieht, versuchen sie gerne, einen unter Druck zu setzen, damit man den Widerspruch zurückzieht. Von daher würde ich jetzt nichts unterschreiben, sondern den Widerspruch bestehen lassen.
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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon kati543 » 02.09.2019, 15:25

Hallo,
also zunächst einmal ist die erneute Begutachtung wirklich rechtmäßig und darf auch trotz Bestandschutz sein. Es gab einmal den Bestandschutz OHNE erneute Begutachtung, aber diese Zeiten sind vorbei. Wiederholungsbegutachtungen wurden nur bis zum 01.01.2019 ausgesetzt - und selbst dann...wenn die Kasse davor schon einen Verdacht auf Änderung hatte, durfte sie eine erneute Begutachtung in Auftrag geben, musste es aber eben begründen.
Diesbezüglich ist die Kasse also völlig im Recht. Verweigerst du die Begutachtung, riskierst du wirklich den PG.

Ich persönlich finde auch eine korrekte Einstufung wichtig und stimme dir hier zu. Allerdings habe ich hier schon von einigen gelesen, dass es eine PG-Herunterstufung bei gleichem Geld gab. Ich weiß nicht, aber irgendwann rechne ich schon mit einer Gesetzesänderung und dann wird uns das sicher auf die Füße fallen.
Meine Kinder wurden bisher nur jeder einmal (nach Einführung des PG) begutachtet und das Ergebnis war mit dem übergeleiteten PG identisch. Wobei mein Ältester knapp am höheren PG vorbeigeschrammt ist und mein Jüngster den PG4 wirklich nur geradeso geschafft hat. Was mir eigentlich beweist, dass der PG auch nicht so optimal ist, denn zwischen den Beiden liegen Welten...und Beide im gleichen PG, das kann nicht sein!

LG
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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon MichaelK » 02.09.2019, 16:30

Hallo Meike,

der Gesetzestext ist doch eindeutig.

(3) Die Zuordnung zu dem Pflegegrad, in den der Versicherte gemäß Absatz 2 übergeleitet worden ist, bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht erhalten, es sei denn, die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades oder zu der Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung mehr vorliegt.

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_11/__140.html

Was hat die Pflegekasse davon, einen anderen niedrigeren Pflegegrad zuzuordnen, obwohl sie die Leistungen sowieso nach dem übergeleiteten Grad weiterzahlen muss. Erschließt sich mir nicht wirklich.

LG Michael
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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon MichaelK » 02.09.2019, 16:46

Hallo Nochmal,

außerdem wäre das rechtswidrig, Leistungen nach einem höheren Pflegegrad zu zahlen, als zugeordnet (im Bescheid genannt).
Die Pflegekasse versteht das Gesetz offenbar nicht.

LG Michael
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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon sandra8374 » 02.09.2019, 17:55

Aus meiner Sicht wird dadurch vorbereitet irgendwann auf kein Pflegegrad zu sein.

Beim Bestandschutz hat ja scheinbar keiner an dies Kinder gedacht. Die Älteren sterben ja deutlich schneller aus mit dem Das ist jetzt nicht böse gemeint. Aber jemand mit 80 Jahren und Bestandschutz ist schneller raus, als ein Kind mit 10.
LG Sandra

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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon Meikejacob » 02.09.2019, 19:09

Hallo,
lieben Dank für Eure Antworten.

Ja, ich befürchte auch, dass die PK sich langsam auf eine Gesetzesänderung vorbereitet und daher begutachtet. Sie zahlen ja eine Pauschale an den MDK.

Katrin, ich bin noch neu hier, magst Du mir bitte einen Tipp geben, wie ich die anderen Beiträge finde, in denen jemand berichtet, dass er bzw. das Kind runter gestuft wurde. Ich habe wohl die falschen Begriffe in die Suche eingegeben.

Michal, ich sehe das ganz genauso. Ich habe den Gesetzestext bereits 2 x in meinen Schreiben zitiert und auch mit Kommentaren versehen. Ich denke, sie kennen die Rechtslage, aber wollen sich nicht schriftlich festlegen und mir PG 4 bestätigen. Ich bin kurz davor, mal ein Anwaltsschreiben los zu schicken.

Michaela, ja vielleicht ist es eine Taktik, damit man sich machtlos und unter Druck fühlt. Das passt auch zur Aufforderung, die Rücknahme des Wiederspruchs bis zum 15.9. zu erklären und Erwähnen von Sozialgericht etc.

Auf jeden Fall werde ich zunächst nichts unterschreiben. Ich sehe es so, dass die Rechtslage unabhängig vom Ergebnis des MDK Gutachtens eindeutig ist und mein Sohn weiterhin in PG 4 eingestuft werden muß.
Liebe Grüße Meike

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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon MichaelK » 02.09.2019, 19:43

Meikejacob hat geschrieben:Ich sehe es so, dass die Rechtslage unabhängig vom Ergebnis des MDK Gutachtens eindeutig ist und mein Sohn weiterhin in PG 4 eingestuft werden muß.


korrekt.

LG Michael
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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon MichaelK » 02.09.2019, 19:46

Meikejacob hat geschrieben:dass die PK sich langsam auf eine Gesetzesänderung vorbereitet ...


glaube ich nicht. Da sind die rechtstheoretischen Hürden zu hoch gehängt.
Die meisten übergeleiteten Pflegebedürftigen sind ja schon ältere Menschen und da stimmt die Vermutung, dass sich das langsam von selbst erledigt. Die paar Fälle, wo jüngere Pflegebedürftige sehr lange profitieren würden, fallen nicht sehr ins Gewicht.

LG Michael
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Re: Pflegegrad Runterstufung trotz Bestandsschutz nach MDK Wiederholungsbegutachtung

Beitragvon MichaelK » 02.09.2019, 20:06

Meikejacob hat geschrieben:Ich habe den Gesetzestext bereits 2 x in meinen Schreiben zitiert und auch mit Kommentaren versehen. Ich denke, sie kennen die Rechtslage, aber wollen sich nicht schriftlich festlegen und mir PG 4 bestätigen.


den Text hat ja der Gesetzgeber selbst schon kommentiert. Falls es dich interessiert, …. kannst du im Gesetzentwurf nachlesen.
Seite 140 unter "zu Absatz 3"

http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/18/059/1805926.pdf

LG Michael
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