Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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Joanna 789
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Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon Joanna 789 » 01.05.2019, 18:03

Hallo zusammen,

ich werde aus dem Internet nicht schlau und brauche mal Insiderwissen :-). Auch die KK, Pflegestation und Medicproof (MDK der privaten KK) haben sehr verschiedene Auffassungen. ... wer hat Recht? Ich weiß es nicht.... vielleicht hat einer von euch gesetzliche ("sichere") Informationen (gerne mit entsprechenden Paragraphen).

Sohn (PKV) hat seit 2013 einen Pflegegrad. 10/2016 wurde noch mal Neubegutachtet wegen Befristung bis 12/2016. Er bekam da PS 2 mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz; befritstet bis 4/2019. 01/2017 wurde er in PG 4 übergeleitet.

Nun kam 04/2019 eine Gutachterin zur Wiederholungsbegutachtung. Diese sagte mir, dass bei einem befristeten Pflegegrad der Bestandsschutz nicht gelten würde, deshalb wäre sie nun da. Eine Rückmeldung der PK habe ich noch nicht.

Eine Freundin sagte mir einige Tage später, dass der Bestandsschutz IMMER gelten würde, auch bei Befristung. Diese würde dann nicht mehr gelten.
Also habe ich bei Compass angerufen (Pflegeberatung der PKV). Diese waren verwirrt, haben sich infomiert und mir nach einer Stunde rückgemeldet, dass es keine Befristung bei Überleitung geben würde und mein SOhn auch einen lebenslangen Bestandsschutz hat. Auf die Frage, warum dann überhaupt eine Wiederbegutachtung stattfinden würde, sagte man mir, dass der Bedarf ja auch höher werden könnte (ah ja.. und die Kasse möchte freiwillig und gerne mehr bezahlen?).

Gestern war der Beratungseinsatz des Pflegedienstes und diese Dame sagte mir, dass der Bestandsschutz bei einer Befristung nicht gelten würde. Mein Sohn könnte also problemlos herabgestuft werden....

So.. nun sitze ich hier und bin verwirrt.. wer kann Licht ins Dunkle bringen?

Vielen Dank
Joanna
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MichaelK
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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon MichaelK » 01.05.2019, 19:15

Hallo,

die Befristung ist mit der Überleitung gegenstandslos geworden. Somit gilt der Besitzstandsschutz laut § 140 Abs.3 SGB XI. Die Befristung bezog sich ja auf den alten Pflegebedürftigkeitsbegriff und kann daher gar nicht mehr nachgeprüft werden. Dafür gibt es keine gesetzl, Grundlage mehr.

LG Michael
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"Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder nach der Größe unserer Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit."
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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon Gutachter Martin » 01.05.2019, 19:32

Es besteht lebenslanger Bestandsschutz auf die Leistungen nach PG 4 solange weiterhin Pflegebedürftigkeit (also mindestens PG 1) vorliegt, ganz eindeutig.

Jörg75
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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon Jörg75 » 01.05.2019, 21:12

Moin,
Also habe ich bei Compass angerufen (Pflegeberatung der PKV). Diese waren verwirrt, haben sich infomiert und mir nach einer Stunde rückgemeldet, dass es keine Befristung bei Überleitung geben würde und mein SOhn auch einen lebenslangen Bestandsschutz hat.
bei aller Vorsicht, die juristische Themen so mit sich bringen ... Compass hat Recht.

Bereits aus der Gesetzesbegründung (Bundestags-Drucksache 18/5926) ergibt sich auf Bl. 144 in den Erläuterungen zu § 142 SGB X, dass durch die Überleitung in einen neuen Pflegegrad die nach § 33 Abs. 1 Satz 4 SGB X nach altem Muster ausgesprochenen Befristungen "als überholt zu betrachten sind".
Auch der Kommentar Berchtold/ Huster/ Rehborn, Gesundheitsrecht, 2. Auflage 2017 spricht in der Kommentierung zu § 140 SGB X, Rn. 19/ 20, wo es heißt "Die Überleitung erfolgt dann notwendigerweise unbefristet."

Ich kenne allerdings noch keine Rechtsprechung zu dem Thema.

Gruß
Jörg
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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon kati543 » 01.05.2019, 21:34

Hallo Joanna,
die Pflegekasse DARF grundsätzlich IMMER begutachten (das war die ziemlich pampige Aussage der Dame meiner Krankenkasse am Telefon) - da ist der Besitzstandschutz vollkommen egal. Du musst das auch zulassen. Einmal kann sich die Pflegesituation natürlich verschlechtert haben, aber es kann eben auch sein, dass gar keine Pflege mehr nötig ist ... und dann hilft aller Besitzstandschutz nix.
Meine Jungs haben einen übergeleiteten PG2 und PG4 - der wurde auch schon einmal wieder begutachtet und so bestätigt. Dieses Jahr kommt wieder eine Begutachtung. Ich frage mich auch warum ... Wunderheilung gibt es nicht und die Diagnosen sollten eigentlich ziemlich eindeutig sein (zumindest beim Kleinen).
LG
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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon mario und leo » 02.05.2019, 16:21

Hallo liebe Johanna
ich kann Dich so gut verstehen,denn wir wurden am Montag trotz PG5 begutachtet .Weil ich das ziemlich unsinnig finde ,zweifelte ich plötzlich am Bestandsschutz ,denn eine Wunderheilung wird es nicht geben u.höher als PG5 geht nicht.Ich hab, da auch seit 2013 Pflegestufe trotz Befristung Bestandschutz für den übergeleiteten PG ,du solltest einen Bescheid bekommen haben.Gleich Widerspruch, falls versucht wird PG zu kürzen.
Also ,die Gutachterin kam auf PG 4,so wird Kind runtergestuft,bleibt aber wegen Bestandsschutz alles beim alten.
Ich denke, vielleicht wird der Bestandschutz irgendwann erlöschen?
Geht das dann in den aktuellen PG ohne neues Gutachten?
Lebenslang ?

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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon Joanna 789 » 02.05.2019, 17:46

Huhu,

heute kam endlich der ersehnte Brief mit dem Gutachten und damit gleich neue Fragen :-).
Also es steht drin, dass der medizinische Dienst eine geringere Pflegebedürftigkeit festgestellt hat (PG 3). Aufgrund des Bestandsschutzes ändert sich an den Leistungen aber nichts.
Damit bin ich so erstmal einverstanden.

Weiterhin steht dort aber:

"Der medizinische Dienst hat festgestellt, dass sich der Hilfebedarf voraussichtlich ändern wird. WIr befristen die tariflichen Leistungen bis 31.10.2021. Zu diesem Termin enden die tariflichen Leistungen und die Zuordnung zu einem Pflegegrad."
Heißt dass, das nun doch befristet wurde... bis 10/2021? Dürfen die übergeleitete Pflegegrade nun doch befristen? DIe Leistungen enden ja dann...???
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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon MichaelK » 02.05.2019, 19:23

... Dürfen die übergeleitete Pflegegrade nun doch befristen? DIe Leistungen enden ja dann...???
Die Befristung ist in § 33 geregelt. Wenn eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten nach der Einschätzung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu erwarten ist, kann die Leistungszusage befristet werden. Allerdings hat die Pflegekasse vor Ablauf einer Befristung rechtzeitig zu prüfen und dem Pflegebedürftigen mitzuteilen, ob Pflegeleistungen weiterhin bewilligt werden und welchem Pflegegrad der Pflegebedürftige zuzuordnen ist.

Das Prozedere ändert also im Grunde nichts an dem Bestandsschutz, solange bei der nächsten Prüfung ( vor Ablauf der Befristung) noch mindestens der Pflegegrad 1 festgestellt wird.

LG Michael
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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon Jörg_1975 » 09.05.2019, 10:30

Hallo zusammen;
auch wir haben ein Kind das von PS2 in PG4 übergeleitet wurde.
Wiederbegutachtung 07/19.
Habe gelesen, dass wir trotz Bestandsschutz maximal in PG3 herabgestuft werden können.
Bedeutet PG3, aber mit Leistungen von PG4??

Vielen Dank für eure Antworten

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Re: Bestandsschutz bei befristetem Pflegegrad

Beitragvon MichaelK » 09.05.2019, 12:22

Habe gelesen, dass wir trotz Bestandsschutz maximal in PG3 herabgestuft werden können.
Bedeutet PG3, aber mit Leistungen von PG4??...
Nein,
es besteht Bestandsschutz auf den Pflegegrad.

"Die Zuordnung zu dem Pflegegrad, in den der Versicherte …. übergeleitet worden ist, bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht erhalten,....

Die Leistungen richten sich nach dem Pflegegrad.

LG Michael
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