Bewilligung Pflegegrad

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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Luna23556
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Bewilligung Pflegegrad

Beitragvon Luna23556 » 06.03.2019, 08:31

Hallo ihr lieben,
Ich habe nur eine kurze Frage.
Mir ist gerade erst beim Telefonat mit der Pflegekasse aufgefallen, dass mein Sohn dort seit Mitte Mai 2018 einen PG hat. Im Schreiben vom MDK steht aber drin das er den Pflegegrad seit 01.05.2018 hat. Auf mein Nachfragen sagte die Dame, dass die das Datum ab erstantrag nehmen und der MDK immer den 01. rein schreibt.
Ist das so richtig?

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Beitragvon MichaelK » 06.03.2019, 11:12

Hallo,

worauf willst du hinaus?

LG Michael
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"Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder nach der Größe unserer Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit."
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Beitragvon Luna23556 » 06.03.2019, 11:40

Ich wollte nur wissen ob es richtig ist, dass die Pflegekasse ab antragseingang berechnet oder ob sie nach dem Datum gehen müssen wo der MDK sagt das seit dem der pflegegrad besteht.
Also 23.05 antragsabgabe oder 01.05 schreiben vom MDK.
Denn jetzt bei der 2. Begutachtung wo es um einehöherstufung ging wurde es auch seit 01.01 gemacht obwohl der Antrag erst im laufenden Monat gestellt wurde.

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RA Philip Koch
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Beitragvon RA Philip Koch » 06.03.2019, 12:46

Hallo,

§ 33 Abs. 1 SGB XI regelt alles:

"Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt."

Also Leistungen erst ab Eingang des Antrages bei der Pflegekasse, es sei denn der MDK bescheinigt Pflegebedürftigkeit bereits vor Antragstellung (dann ab dem 1. des Antragsmonats).

Beste Grüße

Philip
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Beitragvon MichaelK » 06.03.2019, 21:54

RA Philip Koch hat geschrieben:Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt."

Also Leistungen erst ab Eingang des Antrages bei der Pflegekasse, es sei denn der MDK bescheinigt Pflegebedürftigkeit bereits vor Antragstellung (dann ab dem 1. des Antragsmonats).



Hallo Philip,

nix für ungut, aber da ist doch ein gewisser Widerspruch, oder ?
Wirkt die Antragstellung also immer auf den ersten des Antragsmonats zurück, vorausgesetzt es lag dort Pflegebedürftigkeit vor?

Luna23556 hat geschrieben: Im Schreiben vom MDK steht aber drin das er den Pflegegrad seit 01.05.2018 hat.


LG Michael
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Beitragvon RA Philip Koch » 07.03.2019, 07:21

Hallo Michael,

wieso ist da ein Widerspruch?

Um im Beispiel zu bleiben:
Luna23556 hat den Antrag am 23.05. gestellt. Der MDK hat Pflegebedürftigkeit am dem 01.05. festgestellt. Da der Antrag somit im Monat des Beginns der Pflegebedürftigkeit gestellt wurde, gibt es nach § 33 Abs. 1 S. 2 SGB XI die Leistungen ab Antragstellung, also ab dem 23.05.

Hätte der MDK aber Pflegebedürftigkeit bereits ab April festgestellt, dann wäre der Antrag nicht in dem Kalendermonat gestellt worden, in dem Pflegebedürftigkeit eingetreten ist. Die Leistungen wären dann gemäß § 33 Abs. 1 S. 3 SGB XI ab dem 01. des Antragsmonats, also ab dem 01.05. zu gewähren.

Beste Grüße

Philip
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Beitragvon MichaelK » 07.03.2019, 10:51

Hallo Philip,

ok, wenn du mit Satz 2 aus deinem letzten Post Satz 1 erläutert hast, passt es schon.

Allerdings wird doch mit der Regelung Derjenige benachteiligt, der innerhalb der Monatsfrist den Antrag gestellt hatte.
Ich lese im GR zu § 33 deshalb, dass ein solches Ergebnis nicht der Intention des Gesetzgebers entsprechen würde und daher immer auf den Monatsersten als Leistungsbeginn zu entscheiden sei.

LG Michael
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Beitragvon RA Philip Koch » 07.03.2019, 11:03

Hallo Michael,

die Passage aus dem GR bezieht sich auf die Fallgestaltung, daß zwischen dem festgestellten Eintritt der Pflegebedürftigkeit und der Antragstellung zwar ein Monatswechsel liegt, nicht jedoch eine Zeitspanne von mehr als einem Monat (Bsp.: Eintritt der Pflegebedürftigkeit am 15.01. und Antragstellung am 14.02.).

Im Fall von Lara23556 war es aber so, daß die Pflegebedürftigkeit ab 01.05. festgestellt wurde und der Antrag am 23.05., also im selben Monat gestellt wurde.

Ich füge nachfolgend mal die Kommentierung aus dem Kasseler Kommentar zu § 33 SGB XI - auszugsweise - ein:


2. Absatz 1 Satz 2 und 3 – Bedeutung des Antrags für den Leistungsbeginn
a) Satz 2 – Grundsatz
10 Voraussetzung für den Beginn des Leistungsanspruchs ist zunächst wie bei allen Sozialleistungen, dass die im Einzelfall erforderlichen Anspruchsvoraussetzungen vorliegen (vgl. § 40 Abs. 1 SGB I). Maßgeblich ist nach S. 2 Hs. 1 aber auch der Zeitpunkt der Antragstellung. Bei den den Versicherten zustehenden Leistungen, bei denen die Pflegebedürftigkeit Anspruchsvoraussetzung ist, kann demnach die Leistung dann rückwirkend ab Antragstellung gewährt werden, wenn nach den Feststellungen des Medizinischen Dienstes die Pflegebedürftigkeit zumindest ab dem Zeitpunkt der Antragstellung vorlag. Zur Beantwortung der Frage, ob Pflegebedürftigkeit „auf Dauer“ nach § 14 Abs. 1 vorliegt, bedarf es einer auf den Zeitpunkt der Antragstellung bezogenen vorausschauenden Beurteilung; Pflegebedürftigkeit iS des § 14 Abs. 1 kann auch vorliegen, wenn der spätere tatsächliche Geschehensablauf die zum Antragszeitpunkt gerechtfertigte Prognose nicht bestätigt (vgl. BSG 17.3.2005, B 3 P 2/04 R, SozR 4 – 3300 § 14 Nr. 6 = NZS 2006, 40).

b) Satz 3 – Antragstellung nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit
11 Als Sonderregel ist S. 3 zu beachten. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, kann die Leistung auch früher als vom Tag der Antragstellung an, nämlich vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt werden. Die Bestimmung, die vom Ansatz her § 99 SGB VI ähnelt, ist jedoch in ihren praktischen Auswirkungen unbefriedigend. Nach den Gesetzesmaterialien (BT-Drs. 12/5262 S. 110) soll die Antragstellung nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit den Regelfall darstellen; nicht bedacht ist aber offensichtlich, dass es nach der Fassung des S. 3 im Einzelfall zu Benachteiligungen bei Pflegebedürftigen kommen kann, die ihren Antrag früher – also innerhalb der Monatsfrist – stellen. So würde bei wörtlicher Anwendung zB ein ab 15. Januar Pflegebedürftiger bei Antragstellung am 16. Februar die Leistung rückwirkend ab 1. Februar erhalten, während für den gleichen Pflegebedürftigen bei Antragstellung schon am 14. Februar der Leistungsbeginn auf den 14. Februar zu legen wäre. Um ein derartiges als unbillig empfundenes Ergebnis zu vermeiden, soll – so auch die Auffassung der Spitzenverbände der PflegeK (Gem. Rdschr. v. 22.12.2016 [Rn. 8] Nr. 2.1 Abs. 1 zu § 33 mit Beispielen) – auch bei Antragstellung innerhalb der Monatsfrist des S. 3 die Leistung am 1. des Antragsmonats beginnen (vgl. dazu auch Trésoret in jurisPK-SGB XI § 33 Rn. 41 mit Hinweis darauf, dass in den vorgenannten Fällen zwischen Eintritt der Pflegebedürftigkeit und Antragstellung ein Monatswechsel vorliegen muss). Bei Anträgen auf Zuerkennung eines höheren Pflegegrads ist nach § 48 SGB X maßgebend, zu welchem Zeitpunkt die Änderung der Verhältnisse eingetreten ist (vgl. Beispiele im Gem. Rdschr. v. 22.12.2016 [Rn. 8] Nr. 2.2 zu § 33).


Beste Grüße

Philip
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Beitragvon MichaelK » 07.03.2019, 11:48

RA Philip Koch hat geschrieben:….mit Hinweis darauf, dass in den vorgenannten Fällen zwischen Eintritt der Pflegebedürftigkeit und Antragstellung ein Monatswechsel vorliegen muss). Bei Anträgen auf Zuerkennung eines höheren Pflegegrads ist nach § 48 SGB X maßgebend, zu welchem Zeitpunkt die Änderung der Verhältnisse eingetreten ist ….


Hallo Philip,

ok, danke. Das erklärt es. Also alles richtig im Falle von Luna.

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