Neubegutachtung Pflegegrad ab wann zählen die 6 Monate

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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Steffi 1
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Neubegutachtung Pflegegrad ab wann zählen die 6 Monate

Beitragvon Steffi 1 » 19.02.2019, 09:28

Hallo liebe Forumsmitglieder,

Ich habe mich heute hier neu angemeldet, um vielleicht mit eurem Schwarmwissen etwas schlauer zu werden. :D
Lese allerdings schon fast 1 Jahr still und heimlich mit.
Meine Vorstellung werde ich bei nächster Gelegenheit nachholen, ich hoffe ihr helft mir trotzdem.

Es geht um den Pflegegrad meiner Tochter und hier genauer um die Termine bzw Daten.

Wir haben im Juli 2018 einen Pflegegrad für unsere damals 1 Jahr und 2 Monate alte Tochter beantragt. Der Gutachter kam am 30.08. Er bescheinigte Pflegegrad 1 und da sie noch keine 18 Monate war wurde sie automatisch in Grad 2 hochgestuft.
Zur Zeit hat sie Grad 1.

Im Gutachten steht Antrag vom 19.07.18, Pflegegrad 2 seit 06.18, Begutachtung am 30.08.

Jetzt haben wir eine "Höherstufung" beantragt und den Hinweis bekommen, dass seit der letzten Begutachtung noch keine 6 Monate vergangen sind.
Hatten damals auch einen Termin mit Compass, und haben explizit über das Datum zur Höherstufung gesprochen. Da wurde gesagt, wenn ihr sicher sein wollt, wartet bis Januar. Die Krankenkasse sagt nun aber der 30.08. Zählt und nicht das Antragsdatum. Wisst ihr mehr?

Danke fürs lesen und einen schönen Tag

MFG Steffi

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MichaelK
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Beitragvon MichaelK » 19.02.2019, 14:20

Hallo Steffi,

ist mir jetzt unklar, was da gemeint sein soll. Gibt es für den "Hinweis" der Pflegekasse irgendeine Rechtsnorm, die genannt wurde?

Wieso setzt du Höherstufung in Anführungszeichen?

LG Michael
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Beitragvon kati543 » 19.02.2019, 15:30

Hallo,
dann schicke der Pflegekasse doch einfach einen Antrag auf Höherstufung ab dem 1.3. ... die schaffen es eh nicht eher dir den Gutachter vorbeizuschicken. Das sind noch 11 Tage ;). Da muss man sich jetzt doch keinen Rechtsstreit geben.
LG
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Beitragvon NicoleWW » 19.02.2019, 16:28

Hallo,

wußte gar nicht dass es da eine 6 Monatsregel gibt, unsere Tochter hatte im Nov 2017 ihre Begutachtung Antrag war Okt 2017, im Februar hatten wir eine Pflegeberatung und weil da gesagt wurde es stehe ihr hüher zu haben wir eine Höherstufung beantragt (kein Wiederspruch, da die Frist gerade abgelaufen war), im März kam der MDK. Sie hatte erst 2 und jetzt seit März 2018 3.

Liebe Grüße
Nicole
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Beitragvon Steffi 1 » 19.02.2019, 17:32

Hallo ihr lieben und Danke für eure Antworten.

Ich versuche mal kronologisch zu Antworten.

@ MichaelK: das Wort Höherstufung hatte ich in Anführungszeichen gesetzt, da der Herr von der Pflegekasse es anders bezeichnet hatte. Habe den Begriff aber schon wieder vergessen und habe gedacht mit Höherstufung kann jeder etwas anfangen. Eine Rechtsform wurde aber nicht genannt nur der Hinweis.

Grund der Frage ist folgender. Wenn man eine Höherstufung innerhalb dieser 6 Monate beantragt und dann nicht Höhergestuft wird, muss man die Kosten für den Gutachter selber tragen.
Diese belaufen sich ca auf 200 - 300 Euro.
Um diesem aus dem Wege zu gehen, wollte ich natürlich die 6 Monate abwarten.

@ kati543: so wird es jetzt auch laufen, natürlich werde ich daür keinen Rechtsstreit hinauf beschwören aber irgendwie finde ich auch, was recht ist muss recht bleiben.

Und wir haben uns damals mit dem Herrn von Compass eben explizit über das Datum unterhalten. Und dieser meinte, man könnte es im Dezember versuchen, wenn wir aber sichergehen wollen, dass nicht bezahlen zu müssen sollten wir bis Januar warten. Und jetzt sagt die Pflegekasse sogar bis März. Das sind immerhin 2 Monate in denen man aufs Pflegegeld verzichtet.

Und ich bin mir nicht sicher, ob wir einen Pflegegrad 2 hinbekommen, da wir mit allen Modulen ja noch nie beurteilt wurden. Es hat ja damals das Motorikmodul gefehlt, wo meine Tochter nun aber Punkte bekommen wird. Ob diese aber für Pflegegrad 2 reichen, weis ich wie gesagt nicht.

@ NicoleWW: Wie oben geschrieben, wenn wir hoch gestuft werden, würde ja auch die Kasse bezahlen. Nur wenn wir in 1 bleiben müssten wir den Gutachter tragen.

Der Herr von Compass hatte mir halt gesagt es zählt das Antragsdatum, das stünde so im Pflegegesetz. Dieses finde ich aber im WWW. nicht.
Die Kasse sagt: der Begutachtungstag zählt, steht so in den Tarifbedingungen. Und da es nur einen 28.02.19 gibt, ist der 1. März für die Kasse bindend.
Was nun stimmt: ich weis es nicht....

So danke fürs lesen und vielleicht weis ja noch jemand was...

Danke Steffi1

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Beitragvon MichaelK » 19.02.2019, 17:36

Hallo Steffi,

aso, ihr seid privat versichert. Hättest mal dazu schreiben sollen.

Hast du die Tarifbedingungen vorliegen? Schau doch mal da rein, ob da etwas drinsteht von den Behauptungen eurer PKV.

LG Michael
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Beitragvon Steffi 1 » 21.02.2019, 13:29

Hallo zurück,

Ja meine Tochter ist privat versichert. Für mich ist das völlig klar, daher ist es mir untergegangen :oops:

Der MA der Pflegekasse hat mir den passus aus den Tarifbedungungen vorgelesen, ich glaube nicht das er sich das ausgedacht hat. Genauen Wortlaut müsste ich aber erst raus suchen.
Was würde denn aber höher wiegen? Tarifbedingungen oder Gesetzeslage?

Wobei sich doch Tarifbedingungen an der Gesetzeslage orientieren sollten.

Wir haben unseren Antrag erstmal zurück gezogen und warten jetzt den 1.3. ab. Dann wird neu gestellt, weil für die Kasse dann wirklich 6 Monate um sind.

Es hätte ja aber sein können, dass hier jemand sagt: Mensch das steht da und da und wir hatten das auch schon.

nun machen wir es so, da kann ich auch mit leben :D


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