Ablehnung der Krankenkasse: Falscher / Kein Grund

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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Josch
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Ablehnung der Krankenkasse: Falscher / Kein Grund

Beitragvon Josch » 22.12.2018, 20:20

Hallo Zusammen,

heute benötige ich mal wieder Euer Wissen: Wenn ein Antrag bei der KK gestellt wird, muss bei der Ablehnung dann ein Grund angegeben werden? Was ist, wenn kein Grund angegeben wird, ist der Bescheid dann überhaupt gültig? Was ist, wenn ein offensichtlich falscher Grund angegeben wird und man widerspricht? Kann die KK dann einen anderen Grund benennen?

Wichtig ist mir, wo so etwas gesetzlich geregelt ist.

Schon jetzt vielen Dank für Eure Hilfe!
Josch

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HollysAnne
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Beitragvon HollysAnne » 23.12.2018, 00:27

Hallo Josh,

also ich habs erlebt, dass in der Ablehnung ein falscher Grund angegeben wurde und mein Widerspruch dagegen auch einfach nur dazu geführt hat, dass die Sache an den MDK ging. Und der hat dann natürlich noch ein ganz anderes Fass aufgemacht. :roll:
Gar keinen Grund anzugeben, wäre schon ganz schön krass.

LG Anne
Anne (*83, Logopädin) mit Holly (*3/2012) Abszess zerstörte 2. HW, heute Dystrophie, beinbetonte Spastik, Skoliose,u.v.m. Fröhliche Rollipilotin und meine größte kleine Heldin, Labertasche und Dramaqueen :)
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Beitragvon MichaelK » 23.12.2018, 11:15

Hallo,

mal im SGB X nachforschen. Die einzelnen Fragen hier sind eher rechtstheoretischer Natur. Wenn es um eine wichtige Angelegenheit geht, würde ich bei einem RA Rat holen.

…. bspw. § 35 SGB X: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_10/__35.html

LG Michael
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Beitragvon Josch » 23.12.2018, 12:23

Hallo Michael,

vielen Dank, das hilft schon mal ein Stück weiter. Mal schauen, was ich sonst noch im SGB X finde ...

Hat sonst evtl noch jemand einen Rat, ob und wie oft die Krankenkasse den Grund der Ablehnung ändern kann? Das sie es machen ist mir bekannt, die Frage ist aber, ob das rechtlich OK ist?

Und ja, wir sind in regelmäßigem Kontakt mit einem Anwalt, da unsere KK immer wieder Probleme macht. Leider.

Einen schönen Sonntag wünscht Euch
Josch

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Beitragvon Josch » 23.12.2018, 14:39

Hallo Zusammen,

der Tipp mit SGB X war gut. Wenn man die § rund um §35 betrachtet, dann wird einiges klarer: Wenn ich es richtig verstehe (ich bin kein Jurist), dann kann die Krankenkasse bis zur letzten Instanz immer wieder mit neuen Begründungen kommen :-(
Wenn sie einem das Leben schwer machen wollen, da machen sie es auch. Als wenn man nicht schon genug Probleme hätte.

Viele Grüße
Josch

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Beitragvon MichaelK » 23.12.2018, 16:16

Josch hat geschrieben:...dann kann die Krankenkasse bis zur letzten Instanz immer wieder mit neuen Begründungen kommen :-(
Wenn sie einem das Leben schwer machen wollen, da machen sie es auch.


Hallo,

naja... ein Antrag müsste ja im Idealfall mit einer Leistung aus dem SGB V/XI zusammenfallen und da gibt es eigentlich nur die dort definierten Gründe.... :)

LG Michael
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Beitragvon Josch » 23.12.2018, 20:57

Hallo Michael,

ja, in diesem Fall SGB V §35c Abs 1, der sog. Off-Label-Use von Arzneimitteln. Leider hat das Verfassungsgericht mit dem Nikolaus-Beschluss da eine seeehr hohe Messlatte gelegt.

Konkreten hatten wir die Kostenübernahme für ein Medikament beantragt, dass außerhalb der Zulassung angewendet werden soll. Die wörtliche Antwort unserer KK darauf ist: "Eine Kostenübernahme für verschreibungspflichtige Arzneimittel ist in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nicht möglich."

Also entweder habe ich den Sinn einer Krankenkasse nicht verstanden oder der Satz spiegelt die Grundhaltung unserer KK wider ...

Viele Grüße
Josch

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MartinUndMalin
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Re: Ablehnung der Krankenkasse: Falscher / Kein Grund

Beitragvon MartinUndMalin » 23.12.2018, 21:11

Josch hat geschrieben:Hallo Zusammen,

heute benötige ich mal wieder Euer Wissen: Wenn ein Antrag bei der KK gestellt wird, muss bei der Ablehnung dann ein Grund angegeben werden? Was ist, wenn kein Grund angegeben wird, ist der Bescheid dann überhaupt gültig? Was ist, wenn ein offensichtlich falscher Grund angegeben wird und man widerspricht? Kann die KK dann einen anderen Grund benennen?


Ablehnung heisst erstmal nur Ablehnung. Hatte ich auch schon mal, hab beim Widerspruch dann um Einsicht in die Unterlagen und sachlichen Grund gebeten. Da gabs nix.
Aber im Widerspruchsverfahren kam dann der MDK ins Spiel, mit dem konnte mal dann auf sachlicher Ebene arbeiten.

Merke: die erste Ablehnung "ist einfach so."


LG,
Martin


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