Therapien im Heilpädagogischen Kindergarten/Kostenübernahme

Für beihilfeberechtigte privat krankenversicherte Beamte gelten besondere Regeln. Fragen rund um diese Themen können hier besprochen werden.

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Mascha2013
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Beitragvon Mascha2013 » 31.08.2018, 07:32

Da stimme ich dir zu, Annileinchen!
Mascha mit Lucie *3/2013, Entwicklungsverzögerung ohne Diagnose

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Anne1301
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Beitragvon Anne1301 » 31.08.2018, 09:02

Hallo zusammen,
wir sind auch Beihilfe/PKV (Bund) und haben für unsere Töchter je Physio bzw. Logo in der Kita (Regelkita). Die Therapeuten kommen von außerhalb und rechnen auch Hausbesuch ab. Auf unsere Verordnung steht immer „Hausbesuch nach Genehmigung KK“. Und die Beihilfe und PKV zahlen das auch.
Das kann also nicht stimmen, dass Hausbesuch nur zu Hause abgerechnet werden kann.

Wir haben die letzten Jahre bei der Logo auch immer zuzahlen müssen, aber seit dem 01.08.18 hat die Beihilfe die Sätze erheblich erhöht. Weit über die GKV Sätze. Es sollen wohl die Länderbeihilfen bald folgen. Ggf. kannst du ja mal nachfragen, ob das bei euch ansteht. Unsere Therapeuten haben dann natürlich gleich die Rechnungen angepasst.
Das hilft jetzt vielleicht nicht weiter, ist aber ein kleiner Ausblick.

Ansonsten empfinde ich das auch als Frechheit, euch so abzuzocken.
Viel Erfolg!

Anne
A. (*2012) und B. (*2014) vermtl. unbekannter Gendefekt, Epilepsie, Rumpfhypotonie, globale Entwicklungsverzögerung (insbesondere Feinmotorik und Sprache)

Elli157
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Beitragvon Elli157 » 31.08.2018, 09:29

Wir sind gerade vom Gespräch mit der Verbundleitung zurück. Angeblich sind wir der einzige Fall mit diesem Problem, sie hätten aber auch die letzten Jahr kein Kind mit der Konstellation Beihilfe NRW/PKV gehabt :roll: Bei den nur PKV versicherten Kindern hätte diese immer den Tarif gezahlt.

Die zuständige Dame versteht unser Problem und nimmt es noch mal mit in ein Gespräch eine Ebene höher. Allerdings hat sie auch gleich betont, dass der Träger auch nicht an den Tarifen rütteln kann. Sie hat dann noch mehrmals nachgehakt, ob wir denn nicht so einen Spartarif bei der PKV haben. Nein, haben wir nicht :evil: Problem ist einfach, dass sich die PKV an der Beihilfe orientiert und die eben nicht mehr zahlen als die vorgegebenen Sätze...

Es ist in der Tat so, dass es einen gewissen Etat gibt, aus dem Kinder Therapien erhalten, die kein Rezept bringen. Dieser Etat kommt aus Geldern zustande, die der HPK als heilpädagogische Einrichtung vom LWL erhält. Hier hat sie uns jetzt angeboten, dass unser Sohn eine Physioeinheit in der Woche aus diesem Topf bekommen könnte... Aha... :roll:

Wir hatten uns gestern Abend noch mal rausgesucht, was die GKV für Physio/Logo etc. abrechnen. Laut Internet sind das ähnliche Sätze wie das, was die Beihilfe NRW zahlt. Die Dame meinte aber, mit den GKVen hätten sie keine Probleme und die würden die Sätze der Caritas zahlen. Mmmhhh, irgendwas passt da ja nicht... Ich kann mir nicht vorstellen, dass die GKVen über 20 € mehr für eine Logo-Einheit zahlen als die Beihilfe...

Danke noch mal für den Hinweis mit der Gebührenanpassung der Beihilfe. Den Hinweis hatte ich vor Kurzem auch schon bekommen und mal bei der Beihilfestelle angefragt. Sie hat bestätigt, dass es Gespräche gibt, aber für NRW gibt es scheinbar noch keinen Beschluss zu wann das der Fall sein könnte.

Danke euch!
Elli
E. mit großem Sohn (2010) und kleinem Sohn (2015),
33. SSW, Asphyxie, Choanalatresie, gehörlos (einseitig CI versorgt), Kolobome, Netzhautablösung, Schluckstörung, Button, PG5

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Beitragvon Annileinchen » 31.08.2018, 10:18

Interessant.
Die gesetzlichen Kassenverbände handeln ja eigentlich die Sätze mit den Berufsverbänden der Heilmittelerbringer aus. Nun wird eine Caritas ja nicht dazugehören.
Wer weiß, wie das geht?
Handeln die Wohlfahrtsverbände eigene Sätze im Heilmittelbereich mit den Kassen aus? Und wo kann man denn die Tarife nachlesen?

Jörg75
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Beitragvon Jörg75 » 31.08.2018, 10:53

Moin,
Zahlen denn gesetzliche Kassen besser als PKV/Beihilfe?...
Das glaube ich kaum.
doch, so unglaublich das für viele klingen mag, genau so ist es!

Die Beihilfe legt staatlich fest, was ihre Sätze sind, die sie bezahlen, und da interessieren die sich wenig dafür, was Therapeuten für richtig halten. Mehr zahlt die Beihilfe halt nicht ... und diese Sätze werden mitunter jahrelang nicht erhöht, während Verhandlungen mit den GKV's durchaus zu Erhöhungen führen.

Das ist aber eigentlich ein spezifische beihilferechtliches Problem und nicht unbedingt eines der PKV. Die zahlen - jedenfalls bei rein PKV-Versicherten - i.d.R. auch höhere Tarife.

Gruß
Jörg
K., *2013, Extremfrühchen (27. +3 SSW), ICP, GdB 100 G aG H B, PS II+/ PG 4
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Beitragvon Elli157 » 31.08.2018, 11:13

Hallo Jörg,
danke für die Info. Was mich irritiert ist halt, dass, wenn man mal googelt, die Sätze, die verschiedene GKVen für Therapien zahlen, denen der Beihilfe ähneln und nicht den Sätzen, die die Caritas mit uns abrechnet... Ich kann mir einfach nicht vorstellen, dass unser Träger von jeder GKV knapp 60 € für eine Logopädieeinheit bekommt :?
Wir hatten ja auch schon außerhalb Therapie und da haben wir hier in der Region bei zwei verschiedenen logopädischen Praxen nicht so viel zuzahlen müssen wie jetzt im HPK. Und ich kann da jetzt auch nicht erkennen, dass die Therapie im HPK um Klassen besser wäre und den Preisunterschied rechtfertigt...
Ich halte höhere Beträge als die Beihilfe sie zahlt für eine qualifizierte Therapie durchaus für angemessen und sehe da auch die Beihilfe in der Pflicht, ihre Sätze anzupassen. Aber so können wir es uns schlicht nicht leisten und insgesamt finde ich diese vermutlich bestehenden Unterschiede bei der Abrechnung GKV/Beihilfe für das Konzept eines HPK fragwürdig...
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Beitragvon Annileinchen » 31.08.2018, 11:55

Ich finde hier Transparenz wichtig. Warum sagt der Kindergarten nicht offen, welche Sätze er nach welcher Grundlage mit der GKV abrechnet?
Vermutlich, weil die Sätze der GKV nicht so hoch sind?
Ich würde da nicht locker lassen.

Marie-Anne
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Beitragvon Marie-Anne » 31.08.2018, 21:05

Hi Elli,

Warum hat die Kita Schuld und keiner hinterfragt das Versicherungssystem??

Die Beihilfe ist nicht dazu gedacht, die Gesamtkosten der Behandlung zu tragen. Deshalb muss man entweder zuzahlen oder eine private Versicherung zur Ergänzung abschließen.

Dass die PKV sich an den Beihilfesätzen orientiert macht doch dann gar keinen Sinn!

:?
Liebe Grüße von Marianne,
Kinderphysiotherapeutin :-)

Jörg75
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Beitragvon Jörg75 » 31.08.2018, 21:14

Moin,
Die Beihilfe ist nicht dazu gedacht, die Gesamtkosten der Behandlung zu tragen. Deshalb muss man entweder zuzahlen oder eine private Versicherung zur Ergänzung abschließen.
das ist hier nicht das Problem!
Die PKV musst du (in Niedersachsen) sowieso haben, ohne die bekommst du keine Beihilfe, weil jedenfalls Niedersachsen einen Nachweis haben will, dass das über den Beihilfesatz hinausgehende Risiko ebenfalls abgesichert ist.

Das Problem ist hier, dass die Beihilfe Höchstsätze festlegt, die sie als beihilfefähig ansieht. Rechnet der Therapeut höhere Sätze ab, dann bleibt ein Fehlbetrag, der nicht versicherbar ist, sondern zwangsläufig privat getragen wird.

Machen wir es konkrekt für einen Erwachsenen, der ist (in Niedersachsen) zu 50% über die Beihilfe, zu 50% über die PKV versichert.
Hat die Beihilfe einen Höchstsatz von 20,- Euro pro Therapie festgelegt, dann zahlt die Beihilfe maximal 10,- Euro - Punkt!
Rechnet der Therapeut aber 30,- Euro ab, dann zahlt die Beihilfe 10,- Euro (aufgrund des Höchstsatzes der beihilfefähigen Aufwendung) ... die PKV aber zahlt "nur" 15,- Euro, weil sie nämlich 50% der Rechnung absichert. Es bleibt ein Fehlbetrag von 5,- Euro, den der Versicherte selbst zahlen muss und den er sich nicht versichern kann.
Bei einer Einheit und 5,- Euro pro EInheit vielleicht noch nicht dramatisch ... aber das kann ganz schnell ganz andere Dimensionen annehmen.

Gruß
Jörg
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Tanja2014
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Beitragvon Tanja2014 » 31.08.2018, 21:19

Marie-Anne: Was die PKV zahlt hängt aber doch davon ab, welchen Betrag die Beihilfe erstattet, das eine ist doch prozentual ans andere gekoppelt. Also wenn die Beihilfe statt 30% von 60 Euro tatsächlichen Kosten nur 30% von 38 Euro zahlt, dann erstattet ja im Nachgang die PKV auch nur 70% von 38 Euro und nicht etwa die verbleibende Differenz zu den 60 Euro. Insofern verstehe ich Deinen Beitrag nicht.
Viele Grüße
Tanja
mit B. (*2012) - Extremfrühchen, spastische ICP beinbetont GMFCS Level 1
und Wirbelwind (*2013)


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