Private KV und Beihilfe - Rehabuggy

Für beihilfeberechtigte privat krankenversicherte Beamte gelten besondere Regeln. Fragen rund um diese Themen können hier besprochen werden.

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millersyracuse
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Private KV und Beihilfe - Rehabuggy

Beitragvon millersyracuse » 06.08.2018, 13:13

Hallo zusammen,

Unsere Tochter ist mittlerweile 6,5 Jahre alt. Da sie in einen handelsüblichen Buggy nicht mehr hineinpasst, hat uns das SPZ ein Rezept für einen Rehabuggy ausgestellt, den wir seit Mai auch haben (einen Hoggi Zip). Jedoch weigert sich die Beihilfe Bayern auch nur den geringsten Anteil an den 2700€ zu übernehmen, weil ein Rehabuggy kein Krankenfahrstuhl sein, sondern ein Gegenstand des alltäglichen Lebens. Widerspruch durch den Anwalt hat nichts gebracht. Er meint jedoch, die größten Chancen bei einer Klage hätten wir, wenn es Betroffene gäbe, denen der Rehabuggy von der Beihilfe Bayern bewilligt und bezahlt wurde, da es ja eine Gleichbehandlung geben muss. Ich weiß von Kindern aus der Schule meiner Tochter, bei denen das problemlos ging, allerdings kenne ich sie weder persönlich noch namentlich und kann dort leider nicht nachfragen. Gibt es hier jemanden, der das Selbe schon durch hat und uns helfen möchte?
Herzliche Grüße und Danke schon mal.
H. (*12/2011), Mikrodeletion Chromosom 16, Mikroduplikation Chromosom 21, Epilepsie, Entwicklungsstörung. Kann seit sie 3 ist laufen, spricht aber nicht, ansonsten ein kleiner Sonnenschein.

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kati543
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Beitragvon kati543 » 06.08.2018, 13:49

Hallo,
habt ihr denn nicht VORHER das Ganze bei euren KV eingereicht mit der Bitte um Kostenübernahmeerklarung? Jetzt im Nachhinein wird das natürlich quasi unmöglich werden. Warum sollte die Kasse denn das zahlen? Das mit der Gleichbehandlung wird schwierig. Ein identisches Kind wie deines wirst du nicht finden und nur dann würde das Argument mit der Gleichbehandlung ziehen.
Wenn ich deine Signatur lese, könnte es vielleicht auch daran liegen, dass dein Kind laufen kann seit 3,5 Jahren.

LG
Katrin
Katrin (Epilepsie)
O. (Frühk. Autismus (HFA), Sprachentwicklungsstörung, Ptosis, Hypotonie, AVWS, LRS, Vd. Valproatembryopathie)
D. (geistige Behinderung, Frühk. Autismus, Epilepsie, Esstörung, Trigonoceph., Hypertonie, Opticushypoplasie, Amblyopie, Mikrodeletion 3p26.3, Vd. Valproatembryopathie, Z.n. Schädelbasisfraktur)

millersyracuse
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Beitragvon millersyracuse » 06.08.2018, 14:09

Hallo Katrin,

natürlich haben wir den Kostenvoranschlag, wie auch den fürs Pflegebett, vorher eingereicht. Erhalten haben wir eine Standardantwort, dass vom Arzt verordnete Hilfsmittel mittlerer Güte dem Grunde nach beihilfefähig seien. Was fängst du mit so einer Antwort an? Nachdem meine Tochter aber nicht mehr als 100m weit am Stück läuft und auch nicht dahin, wo sie soll, hatten wir keine andere Möglichkeit als das "Risiko" einzugehen und den Buggy zu bestellen, denn irgendwie müssen wir sie ja mitnehmen. Und natürlich haben wir ALLE keine identischen Kinder, das bedeutet Gleichbehandlung auch nicht. Sondern es geht vielmehr darum, dass es nicht sein kann, dass man in München von der Beihilfe einen Buggy bezahlt bekommt, aber in Regensburg nicht.

Es geht vielmehr darum, dass die Beihilfe sich mit Wortspaltereien aus der Verantwortung zieht. Wer privat versichert ist weiss, wie dieses System tickt und wie ätzend es ist sämtliche Anträge immer doppelt einzureichen. Ein Rehabuggy soll ein Alltagsgegenstand sein? Für ein Kind mit fast 7 Jahren? Und bezahlt wird nicht, weil es kein Krankenfahrstuhl sei? Warum hat er dann eine Hilfsmittelnummer und wird bei den gesetzlichen Kassen als solcher bezeichnet? Die PKV erkennt den Buggy ürbigens als "Krankenfahrstuhl" an, nur die Beihilfe nicht. DIES sind die Punkte, um die es objektiv geht und darum, dass man mit besonderen Kindern um alles Recht kämpfen muss. Deshalb habe ich nach Hilfe gefragt, ob jemand damit schon Erfahrungen gemacht hat. Wie ich was einreiche und beantrage, das ist mir schon auch klar, nur manchmal läuft eben nicht alles nach Plan :wink:

Viele Grüße!
H. (*12/2011), Mikrodeletion Chromosom 16, Mikroduplikation Chromosom 21, Epilepsie, Entwicklungsstörung. Kann seit sie 3 ist laufen, spricht aber nicht, ansonsten ein kleiner Sonnenschein.

Jörg75
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Beitragvon Jörg75 » 06.08.2018, 14:10

Hallo Kati,

es handelt sich hier um ein beihilferechtliches Problem. Wenn es in Bayern genauso ist wie in Niedersachsen, dann ist eine Vorab-Prüfung gesetzlich nicht vorgesehen und wird mal mehr/ mal weniger intensiv durchgeführt, jedoch nie so, dass man sich hinterher darauf berufen kann.
Das ist ein kleines Problem für "Beihilfekunden" (jedenfalls in Niedersachsen).

Und auch ansonsten ist es wieder typisch, das es auf den Formulierung im Rezept ankommt ... wenn darauf der Begriff "Krankenfahrstuhl" stehen würde, würde die Beihilfe einen Strich drunter machen, weil sie den Begriff aus der bayrischen Beihilfeverordnung lesen würden und abhaken könnten.

Leider kann ich ansonsten nicht helfen - Erfahrungen mit der bayrischen Beihilfe habe ich nicht.

Gruß
Jörg
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Beitragvon Rachael » 06.08.2018, 17:40

Hallo,

ich könnte nur mit einem positiven Bescheid aus Brandenburg dienen, sogar neben einem gleichzeitig vorhandenen Rollstuhl, aber das hilft Dir wahrscheinlich auch eher weniger? Allerdings haben wir dafür weder einen ausführliche Antrag gestellt noch einen ausführlichen Bewilligungsbescheid bekommen sondern der Buggy war mit in einem Antrag von lauter anderen Rechnungen (wenn ich mich nicht falsch erinnere).

Wenn doch, dann melde Dich bitte per PN.

LG Rachael
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Beitragvon EmanuelsMama » 07.08.2018, 10:55

Hallo ?,

wir sind hier auch Beihilfe Niedersachsen, aber wahrscheinlich "ticken" die überall ähnlich.

Schau, dir die Behilfeverordnung an. Darin steht, WAS die Behilfe bezahlt. Dann schau, dass du diese Formulierung auf dem Rezept stehen hast.

Aus einem Therapiestuhl muss dann halt eine Sitzeinheit mit Zimmeruntergestell werden (das Endprodukt ist das Gleiche).

Da ihr ja nun den Buggy schon habt, ist dieser WEg nur für die ZUkunft hilfreich.

Ich würde in den Widerspruch gehen. Argumentieren, dass der Buggy bei euch den Zweck eines Krankenfahrstuhls erfüllt. Verweise auf die PKV, die dies ja ebenso sieht. Außerdem würde ich mir die Zusage, dass das Hilfsmittel "dem Grunde nach beihilfefähig" sei, zu eigen machen. Denn das ist per se das Anerkenntnis, wenn es auch keine konkrete Kostenzusage beinhaltet (macht die Beihilfe ja nie). Auch die Fürsorgepflicht des Dienstherren hat bei uns schon mal gezogen.

Bei uns ist es wirklich so, dass ein Kostenvoranschlag entweder ganz abgelehnt wird (und dann auch nicht erstattet wird) oder als "dem Grunde nach beihilfefähig" eingestuft und dann auch (in voller Höhe - das spielt der Preis dann oft gar keine Rolle mehr) erstattet wird.

Du musst dir immer klar machen, dass am Ende deines Behilfeantrages keine medizinischen oder therapeutischen Fachleute sitzen, sondern Verwaltungsbeamte, die von Hilfsmitteln nicht mehr Ahnung haben als mein Nachbar. Die gucken wirklich nur in ihrer Liste nach und wenn sie die Formulierung da nicht finden, wird abgelehnt.

Und ja, wir haben das auch alles erst lernen müssen und sind im ersten Lebensjahr unseres Sohnes auf Kosten für einen Therapestuhl in Höhe von 2.700 Euro (Beihilfeanteil) sitzen geblieben (übrigens TROTZ Klage!).

Gruß Ingrid

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Beitragvon millersyracuse » 07.08.2018, 11:10

Hallo Ingrid,

Danke für die Tipps. Es ist wie du sagst, es muss genau das Wort aus dem Hilfsmittelkatalog auf dem Rezept stehen. Das tut es mit “Krankenfahrstuhl” bei uns auch. Nur dass die Beihilfe nun eben argumentiert dass der Buggy auch dem Zweck nach kein solcher sei. Nun ja, es ist wie es ist und wir werden zumindest versuchen durch eine Klage etwas zu erreichen. Mehr als auf den Kosten sitzen zu bleiben, kann ja nicht passieren. Aber es ist interessant, wie unterschiedlich das gesetzliche und private System funktioniert! Danke euch allen schon mal. Falls irgendwann etwas bei raus kommt lasse ich es euch wissen.
Liebe Grüße!
H. (*12/2011), Mikrodeletion Chromosom 16, Mikroduplikation Chromosom 21, Epilepsie, Entwicklungsstörung. Kann seit sie 3 ist laufen, spricht aber nicht, ansonsten ein kleiner Sonnenschein.

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Beitragvon EmanuelsMama » 07.08.2018, 11:13

Sie haben das Hilfsmittel doch aber "dem Grunde nach" anerkannt?
Seid ihr denn in Widerspruch gegangen?

Susanne Th.
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Beitragvon Susanne Th. » 07.08.2018, 11:15

Hallo,

ich weiß nicht, ob es weiter hilft, stelle den Link aber trotzdem mal ein (Entscheidung des BSG):

http://www.gesr.de/media/BSG-10_11_05-B ... 1-04_R.pdf


Aus der Urteilsbegründung:

" Nach den Feststellungen des LSG war es der Klägerin mit
einem Alter von fast vier Jahren und einer Körpergröße von über einem
Meter bereits im Zeitpunkt des Verwaltungsverfahrens nicht mehr
möglich, einen Kinderwagen oder -buggy zu benutzen. Auch der von der
Beklagten später angebotene Baby-Jogger stellt keine ausreichende und
zweckmäßige Alternative dar, weil dieser nicht auf die Körpergröße und
die Beinlänge der inzwischen herangewachsenen Klägerin zugeschnitten
ist. Unter Beachtung der Behinderung der Klägerin und ihrer
Lebenssituation steht auch kein weniger aufwändiges Hilfsmittel zur
Verfügung. Anhaltspunkte dafür, dass eine preiswertere - aber ebenso
geeignete - Alternative hätte gewählt werden können, sind weder
ersichtlich noch von der Beklagten vorgetragen worden. Der RehaKinderwagen
ist zudem nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des
täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V von der
Hilfsmittelversorgung ausgeschlossen."

Wie von Ingrid schon erwähnt, hat auch bei uns der Verweis auf die Fürsorgepflicht des Dienstherrn (Bund) und der Verweis auf "im Grunde nach beihilfefähig" bzgl. des Kostenvoranschlages schon einmal gezogen...

Viel Glück!
LG
Susanne

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melanie03
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Buggy durch Beihilfe Bayern

Beitragvon melanie03 » 07.08.2018, 14:16

Hallo,
ich hab vielleicht eine gute Nachricht für Dich.
Wir haben von der Beihilfe Bayern 2013 nach Widerspruch für meinen 4,5jahre alten Sohn den Rehabuggy Lisa von Otto Bock (Rechnungsbetrag 2.175 €) genehmigt bekommen. Kind lief mit 2,5 Jahren frei, längere Strecken waren allerdings nicht möglich. Handelsüblicher Buggy war größentechnisch nicht mehr möglich.

Widerspruch war notwendig, da die Beihilfe erst die Zuständigkeit abgelehnt hat. Im Ablehnungsbescheid ordnete die Beihilfe den Buggy fälschlicherweise den Pflegehilfsmitteln zu.

(Aufgrund einer besonderen Konstellation ist Pflegekasse bei uns die gesetzliche Pflegekasse, Krankenversicherung aber 80/20 Beihilfe und PKV.)

Im Widerspruch haben wir argumentiert, dass der Buggy Ausgleich für das Nicht-(gut-)Laufen-können ist und unseres Erachtens unter "Krankenfahrstühle mit Zubehör" fällt, die in Anlage 3 zu Paragraf 21 BayBhV aufgeführt sind. Auf Bitten der Beihilfe haben wir einen Auszug aus dem Hilfsmittelkatalog der GKV beigelegt und auch geschrieben, dass bei der GKV ein Buggy unter die Produktgruppe 18 "Kranken- und Behindertenfahrzeuge", Anwendungsort 99 "Verschiedenes" Untergruppe 01 "Reha - Karren, Buggys" fällt. Die GKV ordnet den Buggy also eindeutig den Krankenfahrzeugen zu. Zudem haben wir eine Bestätigung der PKV beilegen sollen, aus der hervorgeht, auf welcher Grundlage die PKV leisten würde. Bei unserer PKV fiel der Rehabuggy im Hilfsmittelkatalog unter "Krankenfahrstühle".

Zwischen Ablehnungsbescheid, Widerspruch und Genehmigung ist übrigens nicht mal eine Woche vergangen.

Kann Deine Tochter eigenständig einen Rollstuhl fahren? Wenn nein, ein weiteres Argument. Suche doch mal bei "REHADAT" nach "Buggy". Hier steht u.a. dass ein Rehabuggy dann eingesetzt wird, so lange die eigenständige Nutzung eines Rollis nicht möglich ist.

Ich wünsche viel Erfolg.
Freundliche Grüße melanie03


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