Neues Urteil des BSG zur Genehmigungsfiktion

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Sinale
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Neues Urteil des BSG zur Genehmigungsfiktion

Beitragvon Sinale » 21.04.2018, 14:34

Hallo Zusammen,

leider ein negatives Urteil des BSG zur Genehmigungsfiktion, auf welches ich durch einen User aufmerksam gemacht wurde:

https://www.vdk.de/deutschland/pages/74 ... mer_zahlen


Späte Hilfsmittel-Entscheidung: Kasse muss nicht immer zahlen

Gesetzliche Krankenkassen müssen über Anträge von Versicherten auf Kostenübernahmen in bestimmten Fristen entscheiden. Lassen die Kassen diese Fristen verstreichen, gilt der Antrag des Versicherten als genehmigt. Diese Regel hat das Bundessozialgericht nun eingeschränkt. Bei Anträgen von Versicherten auf Hilfsmittel gilt dies nun nicht mehr so ohne weiteres.

Wenn eine gesetzliche Krankenkasse verspätet über den Antrag eines Versicherten auf eine Kostenübernahme entscheidet, gilt der Antrag als genehmigt. Juristisch wird dies „fiktive Genehmigung“ genannt ..... Die beschriebene Regel galt jedenfalls bis vor Kurzem. Ein Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 15. März 2018 schränkt diese Regel zumindest bei Hilfsmitteln allerdings ein. Denn das BSG hat entschieden: Bei einem Antrag auf Kostenübernahme für ein Hilfsmittel können behinderte Menschen nicht immer von der fiktiven Genehmigung ihres Leistungsantrags ausgehen. Nur wenn das Hilfsmittel der Sicherung der Krankenbehandlung dient, gilt der Antrag auf Kostenübernahme nach Ablauf der gesetzlichen Fristen als „fiktiv“ genehmigt (Az.: B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R und B 3 KR 12/17 R).....


weiter siehe Link.

So werden gute Gesetzestexte so manches mal durch das BSG ausgehebelt.
Viele Grüße
Sinale

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Kaja
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Beitragvon Kaja » 21.04.2018, 21:29

Hallo Sinale,

diese Entscheidungsrichtung hat sich bei der Kopforthesenentscheidung des BSG vom 11.05.17 (B 3 KR 30/15 R) http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... os=3&anz=5 ja leider bereits angedeutet. Viele KKn haben in ihren Verwaltungsvorschriften seit dem schon verankert, dass Hilfsmittel unter § 13 Absatz 3a Satz 9 SGB V fallen und mit dieser Begründung abgelehnt.

Die Entscheidungen vom 15. März 2018 http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... 8&nr=15018 waren da leider nur die logische Konsequenz, haben aber verdeutlicht, dass nicht alle Hilfsmittel aus der Genehmigungsfiktion herausfallen, sondern nur die, die dem Behinderungsausgleich dienen. Hier kann es also helfen, wenn der Arzt die Notwendigkeit des Hilfsmittels mit der Sicherung der Behandlung begründet.

Ganz entfallen sind Fristen aber nicht. § 13 Absatz 3a Absatz 9 SGB V verweist ja auf das SGB IX

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

Seit dem 01.01.18 gilt da folgende Regelung:

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/__18.html

Kann über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb einer Frist von zwei Monaten ab Antragseingang bei dem leistenden Rehabilitationsträger entschieden werden, teilt er den Leistungsberechtigten vor Ablauf der Frist die Gründe hierfür schriftlich mit (begründete Mitteilung)....

Erfolgt keine begründete Mitteilung, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Die beantragte Leistung gilt auch dann als genehmigt, wenn der in der Mitteilung bestimmte Zeitpunkt der Entscheidung über den Antrag ohne weitere begründete Mitteilung des Rehabilitationsträgers abgelaufen ist.

Es gibt also auch für Hilfsmittel, die dem Behinderungsausgleich dienen, eine Genehmigungsfiktion - allerdings mit einer Frist von zwei Monaten.

Viele Grüße Kaja

Sinale
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Beitragvon Sinale » 21.04.2018, 23:51

Hallo Kaja,

herzlichen Dank für deine Ausführungen zu den BSG - Urteilen vom 15.03.2018 !
Viele Grüße

Sinale



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Gesa
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Beitragvon Gesa » 22.04.2018, 09:45

Liebe Kaja,

danke dafür, das entschärft das ganze ja doch erheblich, gut. Da hat der Gesetzgeber also doch noch rechtzeitig nachgebessert.

Gilt das dann für alle Dinge, egal wo beantragt? Also auch für Sozialamt, und auch für Dinge, die für Arbeit benötigt werden und bei Kostenträgern wie Rentenversicherung, Arbeitsamt, oder Integrationsamt beantragt werden?

Und 2 Monate heißt dann, wenn ich am 1. April etwas beantragt habe, muss es bis zum 1. Juni genehmigt sein (nachweislich bei mir angekommen)?

Viele liebe Grüße

Gesa
Rollstuhlfahrerin mit unklarer Diagnose, vor vielen Jahren Unfall mit Kopf- und Beinverletzungen, über die Jahre Verschlechterung, seit mittlerweile 15 Jahren Rollifahrerin; Erfahrungen in Rollisport, Rollstuhlversorgung sowie behindertengerechtem Autoumbau

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Beitragvon Senem » 22.04.2018, 12:18

Hallo,

ich würde mir wünschen, wenn die Krankenkassen jeden die Möglichkeit geben würden, wichtige Hilfsmittel oder andere Dinge, die wegen Behinderung oder Gesundheit nötig sind zu genehmigen. Oder das die gründlicher schauen.

Und wenn die Kassen nur das Bezahlen, was als Kassenleistung gilt!
Gruß

Selbstbetroffen mit einigen Baustellen

Michi104
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Beitragvon Michi104 » 22.04.2018, 14:03

Hallo Kaja,

so ganz habe ich den Unterschied zwischen dem Behinderungsbedingt und Krankheitsbedingt noch nicht verstanden. Warum sind es mal 3 / 5 Wochen und mal 2 Monate?

könntest du mir das versuchen noch mal zu erklären?

Grüße Michi

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Beitragvon michi79 » 23.04.2018, 04:19

Ersteinmal vielen Dank, Kaja.

Bzgl dieser Urteile bin ich jetzt aber auch etwas überfordert... Das heißt, die KK kann sich jetzt für den Antrag eines Rollstuhls für einen gehbehinderten oder -unfähigen beispielsweise 2 Monate Zeit lassen? Weil dieser ja dem Behinderungsausgleich dient. Also Rehabereich? Wozu wurden denn dann überhaupt diese kurzen, starren Fristen eingeführt?

Insofern schließe ich mich der Frage von Michi 104 an- was ist krankheitsbedingt, was ist behinderungsbedingt? Also wenn ich das z.b. bei uns sehe, hat jedes Hilfsmittel etwas mit der Behinderung zu tun. Natürlich nicht direkt zum Ausgleich der Behinderung (wie z.b. Pfegebett oder PariBoy oder Husten Trainer), aber ursächlich ist eben die Grunderkrankung/ Behinderung...
Liebe Grüße
Michaela

SarahmitFlorian
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Beitragvon SarahmitFlorian » 23.04.2018, 10:58

Hallo,

zum Behindertenausgleich dient z.b. ein Buggy

Hilfsmittel zur Sicherung der Krankenbehandlung ist z.B. Korsett

LG Sarah

Kaja
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Beitragvon Kaja » 23.04.2018, 15:21

Hallo,

@Gesa:
Gesa hat geschrieben:Gilt das dann für alle Dinge, egal wo beantragt? Also auch für Sozialamt, und auch für Dinge, die für Arbeit benötigt werden und bei Kostenträgern wie Rentenversicherung, Arbeitsamt, oder Integrationsamt beantragt werden?

Grundsätzlich gilt die Regelung für alle Rehabilitationsträger nach § 6 SGB IX, aber:

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/__18.html

Die Absätze 1 bis 5 gelten nicht für die Träger der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge.

@Michi:
Michi104 hat geschrieben:so ganz habe ich den Unterschied zwischen dem Behinderungsbedingt und Krankheitsbedingt noch nicht verstanden. Warum sind es mal 3 / 5 Wochen und mal 2 Monate?

Den Absatz 9 gab es von Beginn an im § 13 Absatz 3a SGB V. Eine richtige Begründung hat der Gesetzgeber leider nicht gegeben:

http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/17/104/1710488.pdf

Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14, 15 des Neunten Buches zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen. Dies wird aus drücklich klargestellt.

Den ersten Versuch einer Auslegung hat der 1. Senat des BSG in seiner Grundsatzentscheidung vom 8. März 2016 gewagt:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=184988

... Auch der Regelungszweck im Gesamtsystem verdeutlicht, dass das Gesetz Kostenerstattung wegen Genehmigungsfiktion für Leistungen zur medizinischen Reha nicht vorsieht. Der Gesetzgeber hat bewusst Leistungen zur medizinischen Reha aus dem Anwendungsbereich des § 13 Abs 3a SGB V ausgeklammert. Schon die Vorgaben für die Zuständigkeitsklärung bei Leistungen zur medizinischen Reha (§ 14 SGB IX) würden zur gesetzlichen Regelung der Genehmigungsfiktion (§ 13 Abs 3a S 6 SGB V) nicht passen. Sie wären mit dem aufgezeigten Fristenregime des § 13 Abs 3a SGB V nicht kompatibel. Leitete der erstangegangene Träger einen Antrag innerhalb von zwei Wochen nach seinem Eingang weiter (§ 14 Abs 1 S 1 SGB IX), könnte dennoch innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang beim erstangegangenen Träger bereits die Genehmigungsfiktion eintreten (§ 13 Abs 3a S 1 und S 6 SGB V). Vergleichbares gilt für die unterschiedlichen Erstattungsregelungen (§ 13 Abs 3a S 7 SGB V und § 15 SGB IX)...

Der Begriff der Leistungen zur medizinischen Reha ist funktionsadäquat auszulegen: Einerseits umfasst er in einem weiten Sinne Leistungen, die eine KK als erstangegangener Reha-Träger nach dem Recht des eigentlich zuständigen Trägers zu erbringen hat, wenn sie den Antrag nicht weiterleitet und deshalb im Außenverhältnis zum zuständigen Träger wird. Die in § 14 Abs 1 und 2 SGB IX geregelte Zuständigkeit erstreckt sich in diesem Falle im Außenverhältnis (behinderter Mensch/Reha-Träger) auf alle Rechtsgrundlagen, die überhaupt in dieser Bedarfssituation für Reha-Träger vorgesehen sind (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4 RdNr 14 mwN). Einbezogen sind zB Adaptionsmaßnahmen, die eine KK allein nach dem Recht des SGB V nicht leisten müsste (vgl zB BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, RdNr 16 ff). Dieser Schutzmechanismus darf nicht durch ein zu enges Begriffsverständnis der "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" ausgehebelt werden. Der Entscheidungszeitpunkt der KK spielt hierbei keine Rolle...

Andererseits erstreckt sich dieser Leistungsbegriff in der Regelung des § 13 Abs 3a S 9 SGB V - bei einem Antrag auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in einem engeren Sinne - nur auf die Leistungen zur medizinischen Reha im Sinne des SGB V. Das sind insbesondere die dort als solche bezeichneten Leistungen (§ 40 SGB V)

Dem ist der 3. Senat mit seiner m. E. spitzfindigen Auslegung über § 11 Absatz 2 SGB V. Hilfsmittel sind ja definiert:

...die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen,

§ 11 Absatz 2 SGB V regelt:

Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation .... die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern.

Also meint der 3. Senat des BSG, dass Hilfsmittel, die dazu dienen, eine Behinderung auszugleichen, Leistungen der medizinischen Rehabilitation sein müssen, die der Regelung des § 13 Absatz 3a Absatz 9 SGB V unterfallen. Warum dieses Ergebnis mit dem Willen des Gesetzgebers übereinstimmen soll, habe ich bisher noch nicht gelesen. Aber vielleicht steht es ja in der ausführlichen Urteilsbegründung, die ja irgendwann veröffentlich werden wird.

@Michi:
michi79 hat geschrieben:Das heißt, die KK kann sich jetzt für den Antrag eines Rollstuhls für einen gehbehinderten oder -unfähigen beispielsweise 2 Monate Zeit lassen? Weil dieser ja dem Behinderungsausgleich dient. Also Rehabereich? Wozu wurden denn dann überhaupt diese kurzen, starren Fristen eingeführt?

Der Gesetzgeber hat leider nicht geschrieben, warum er sich im § 18 SGB IX für 2 Monate entschieden hat:

http://dipbt.bundestag.de/doc/btd/18/095/1809522.pdf

In § 18 wird der bisher in § 15 normierte Anspruch auf Kostenerstattung bei der Selbstbeschaffung von Leistungen zur Teilhabe durch die Leistungsberechtigten gesetzlich weiterentwickelt. Die Weiterentwicklung des Rechts auf Selbstbeschaffung von Leistungen stärkt die Leistungsberechtigten. Sie sollen aufgrund der Vielfalt von Zuständigkeiten im gegliederten System der Leistungen zur Teilhabe zur Verwirklichung ihrer Ansprüche nicht allein auf das Instrument der Untätigkeitsklage verwiesen werden.

Mit der Neufassung von § 18 wird das nach bisheriger Rechtslage beim Leistungsberechtigten liegende Kostenrisiko für fehlerhafte Selbstbeschaffungen in angemessenem Umfang auf die säumigen Rehabilitationsträger verlagert. Als Folge der neuen Genehmigungsfiktion gelten für den Vertrauensschutz der Leistungsberechtigten die allgemeinen Maßstäbe für die Rücknahme rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakte. Ausgenommen von der Kostenerstattung sind damit nur Evidenzfälle, die von der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bereits zur Konkretisierung der Genehmigungsfiktion nach § 13 Absatz 3a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) herausgearbeitet wurden („Urlaub auf Mallorca“)....

Absatz 1 verpflichtet die Rehabilitationsträger, den Leistungsberechtigten eine begründete Mitteilung zu machen, wenn die Bearbeitung des Antrags bis zu Entscheidung länger als zwei Monate andauert. Die Regelung erhöht
die Rechtssicherheit der Leistungsberechtigten bei der Selbstbeschaffung von Leistungen, indem die Frist für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach Absatz 3 unter Verzicht auf unbestimmte Zeitangaben geregelt wird. Auf die Setzung einer zusätzlichen Nachfrist durch die Leistungsberechtigten kommt es nicht mehr an. Die Leistungsberechtigten tragen im Streitfall lediglich die Beweispflicht für den Antragseingang beim leistenden Rehabilitationsträger.

Ich denke, der Gesetzgeber konnte bei der Schaffung des § 18 SGB IX nicht vorhersehen, dass der 3. Senat des BSG zu dem Ergebnis kommt, dass Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich nicht dem § 13 Absatz 3a SGB V, sondern dem § 18 SGB IX unterfallen. Damit könnte man schon überlegen, ob dieses Ergebnis nicht im Widerspruch zum ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers steht:

http://dipbt.bundestag.de/dip21/btd/17/104/1710488.pdf

Die Vorschrift bezweckt die Beschleunigung der Bewilligungsverfahren bei den Krankenkassen. Dies dient damit zum einen der schnellen Klärung von Leistungsansprüchen, zum anderen erhalten die Versicherten bei Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen in kurzer Zeit ihre Leistungen...

Diese Ausnahme vom Sachleistungsprinzip stellt eine Sanktionsmög lichkeit gegen die Krankenkasse dar, die nicht in einem angemessenen Zeitraum entscheidet.

Bevor wir da (möglicherweise) eine klarstellende höchstrichterliche Entscheidung erhalten, kommt es bei Hilfsmitteln noch mehr darauf an, dass der Arzt eine richtige Begründung für die Notwendigkeit des Hilfsmittels verschriftlicht. Zukünftig werden Hilfsmittel wohl vorrangig der Unterstützung der Behandlung dienen müssen.

Viele Grüße Kaja

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michi79
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Beitragvon michi79 » 24.04.2018, 19:34

Vielen Dank für deine ausführliche Antwort, Kaja. Da stellt sich mir dann aber doch die Frage, ob DAS auch tatsächlich alle Richter so sehen. Denn wir haben im November ein Hilfsmittel vor Gericht wen Genehmigungsfiktion durch bekommen, was nach dem neuen Urteil auch in den Rehabereich gefallen wäre... naja, mal sehen was und beim neuen Verfahren erwartet :wink:
Liebe Grüße

Michaela


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