Heilmittelumfang PKV

Für beihilfeberechtigte privat krankenversicherte Beamte gelten besondere Regeln. Fragen rund um diese Themen können hier besprochen werden.

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Amber
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Heilmittelumfang PKV

Beitragvon Amber » 15.01.2018, 18:55

Hallo liebe Forenmitglieder,

längere Zeit war ich nicht mehr hier und komme gleich mit einer Frage zurück, ob jemand von euch das kennt:

Meine PKV möchte überprüfen, ob der vom Arzt verordnete Heilmittelumfang gerechtfertigt ist, also manuelle Therapie, Logopädie, Krankengymnastik.

Anscheinend sind wir denen zu teuer geworden...

Gibt es da, wie bei der GKV Höchstsätze und kann sich die PKV wirklich weigern, verordnete Therapien zu bezahlen? Bleibe ich dann auf den Kosten sitzen, obwohl ein Arzt die Therapien verordnet hat? Ich habe auch den Beihilfe Ergänzungstarif, solange die Beihilfe zahlt, müssen die doch dann auch, oder??

Ich soll dafür eine Schweigepflichtsenbindung unterschreiben, damit ein Gutachter beauftragt werden kann...

Kennt ihr so ein Verfahren?

Ich war wirklich überrascht, als ich heute den Brief gelesen habe.

Vielen Dank und liebe Grüße

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Jörg75
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Beitragvon Jörg75 » 15.01.2018, 19:53

Moin,

letztlich müsstest Du mal in deine Vertragsunterlagen reinschauen - da steht normalerweise drin, was der Leistungsumfang ist und was es an "Nebenpflichten" gibt und wozu die PKV berechtigt ist. Ansonsten einfach
- entweder den Brief genau lesen, den sie dir jetzt geschrieben haben - auch da steht oft drin, auf welcher Grundlage sie das machen wollen, oder
- der PKV einen netten briedf schreiben und sie fragen, woher sie das Recht sich nehmen, das überprüfen zu wollen.

Und ja, soweit ich einen BE-Tarif verstehe, zahlt die PKV dann, wenn die Beihilfe gezahlt hat.

Gruß
Jörg
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Beitragvon Ayden » 01.02.2018, 19:39

Liebe Amber,

bei einer vollen PKV ist das recht einfach: Reinschauen in den Vertrag und die Vertragsrechtlinien und das ist es dann. Der Rest geht ggf. auf Kulanz.

Bei der Beihilfe, wenn ihr nur einen Beihilfeergänzungsvertrag habt, richtet es sich nach den aktuellen Beihilfegrundsätzen und die haben mittlerweile je nach Bundesland viel von den Richtlienien der gesetzlichen Krankenkasse übernommen.

Überprüfen kann der medizinische Dienst der Krankenkasse prinzipiell jede Verordnung und normalerweise erlaubst Du bei Eintritt in die Versicherung durch pauschale Schweigepflichtsentbindung gegenüber den behandelnden Ärzten bereits genau das. Bei externen Fachgutachtern kann ggf. tatsächlich eine ergänzende Schweigepflichtentbindung erforderlich sein, aber zumindest bei einer `echten´PKV Versicherung hast Du da keine echte Wahl, da die Erstattung der Leistungen sonst nicht erfolgen muss.

Wir haben zum Beispiel für unsere Kleine (schwere Skoliose, Schroththerapie 1mal pro Woche) Verordnungen zur Physiotherapie als 3erTermine. Die einzige geeignete Kinderschroththerapeutin praktiziert nämlich 45 Minuten Fahrzeit entfernt und das lohnt sich nur, wenn wirklich 1 Zeitstunde intensiv geübt wird .

Rechtsgrundlage: Normalerweise dürfen unter besonderen Begründungen maximal Doppeltermine verordnet und erstattet werden.

Ich bat den behandelnden Orthopäden trotzdem um 3er Verordnungen. Er klärte mich- völlig richtig- darüber auf, dass er das zwar locker verordnen könne, aber dies nicht von der PKV (normale PKV Vollversicherung) erstattet wird.

Das war mir aber in Anbetracht des Aufwands und der Therapiedringlichkeit tatsächlich egal. So kann es sein, dass wir auf den Kosten für die 3. Therapieeinheit jeweils `sitzen´ bleiben.

Praktisch gesehen würde ich mich bei den verordnenden Ärzten nach der Verordnungsfähigkeit der jeweiligen Leistung für `echte´ PKV Patienten erkundigen und bei der Beihilfestelle nach den Kautelen der Beihilfeveordnung. Davon haben die Ärzte nämlich häufig keine Kenntnis, da sie nicht jeweils darüber informiert werden.

Sollte dabei im Vorfeld herauskommen, dass einige Dinge so nicht regulär bei den Diagnosen verordnungsfähig sind, so würde ich um eine entsprechende (für dich kostenpflichtige, da nicht therapeutisch motivierte) schriftliche Begründung der Verordnung bitten.

Bei uns ließ ich auf die ersten super-intenisven Schrothbehandlungen im Sommer (2mal je 3 Übungseinheiten am Tag, sprich 2mal 1 Stunde Übungsbehandlung mit einer Stunde Mittagspause dazwischen ) auf das Rezept schreiben : Zur Vermeidung einer stationären Behandlung in der Katharina Schrothklinik (da hatten wir keinen Platz mehr bekommen) und wir bekamen das für einen umschriebenen Zeitraum von 3 Wochen dann erstattet.

Ganz liebe Grüße ,Ayden

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Beitragvon Amber » 12.02.2018, 20:30

Hallo Jörg und Ayden,

ich möchte mich ganz herzlich für eure Hinweise und Erfahrungen bedanken!!!

Es gibt von Seiten unserer Krankenkasse bisher keine Neuigkeiten. Ich habe die Schweigepflichtsentbindung unterschrieben und Arztberichte eingeschickt.

@ Ayden: ich wusste bisher nicht, dass der Arzt abhängig von der Diagnose nur eine bestimmte Anzahl verordnen darf! Das kannte ich nur von der gesetzlichen Versicherung. Da gibt es ja ,glaub ich, den "Regelfall" oder so ähnlich.

Die Debeka hat mir bisher nicht mitgeteilt, welche Anzahl an Therapien meiner Tochter mit ihrer Behinderung zusteht...!

Wir warten jetzt auf Nachricht der PKV...

LG an euch beide

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Beitragvon Ellert » 12.02.2018, 21:15

Hallo Amber

oh meine Freunde von der Debeka... mit denen streite ich auch gerne.

Nicht alles was Beihilfe zahlt zahlt auch die PKV
witzigerweise bekam meine Mittlere die Pille wegen Akne verschrieben (wirklich, hatte keinen Freund) die Beihilfe zahlte es, die Debeka trotz BE nicht.

Beim Rolli alf der BE Tarif, denn da hat die debeka ja nur 650.- drin als bezuschussbar - lächerliche Summe.
DAGMAR mit
Ellert 24.SSW &
3 fitten Schwestern
www.mini-ellert.de


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