Nach Kassenwechsel keine Pflegestufe

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

Moderator: Moderatorengruppe

Beate P.
Mitglied
Mitglied
Beiträge: 82
Registriert: 11.06.2015, 14:23
Wohnort: Hessen

Nach Kassenwechsel keine Pflegestufe

Beitragvon Beate P. » 06.07.2016, 18:33

Hallo,

zum 01.06.16 haben wir die KK gewechselt. Unsere Tochter hatte bis dahin PS 2 mit der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz. Im Vorfeld wurde uns von der neuen KK bestätigt, dass die PS übernommen wird, wenn das letzte Gutachten nicht älter als 2 Jahre ist (MDK Gutachten vom 20.05.15 mit der Empfehlung für ein Wiederholungsgutachten im Mai 2017).

Heute bekamen wir ein Schreiben der KK, sofort angerufen und erfahren, dass unsere Tochter bis zur erneuten Begutachtung keine Pflegestufe hat. Die KK wusste schon beim Wechsel von der PS und erst jetzt teilte man es uns schriftlich mit. Wir haben bereits die Betreuungsleistungen im Juni in Anspruch genommen, da man uns falsche Informationen gegeben hat.

Habe ein Problem mit der Übersetzung des Paragraphs 45 ff. SGB X. Entweder deute ich es falsch oder man unterstellt uns was.

Füge das Schreiben bei und bedanke mich schon im Voraus über Antworten.

Viele Grüße
Beate

PS. Sorry, hatte es eben im falschen Forum gepostet.

Werbung
 
kati543
REHAkids Urgestein
REHAkids Urgestein
Beiträge: 3995
Registriert: 12.05.2009, 17:48

Beitragvon kati543 » 06.07.2016, 19:16

Hallo,
na wenn es dir SCHRIFTLICHE bestätigt wurde und du auch alle Daten bezüglich der Pflegestufe übermittelt hast, dann kannst du dich auch darauf berufen. Gab es nur eine mündliche Zustimmung, hängst du jetzt in der Luft.
Die neue Pflegekasse muss sich nicht an den Bescheid der alten Pflegekasse halten. Der ist für sie nicht bindend. Das Gutachten des MdK ist eh nur eine Empfehlung.

Beim Wechsel meiner Jungs damals wurde das anerkannt, jedoch wurden auch sie extrem zeitnah neu begutachtet. Mich wundert es allerdings auch immer, wie schnell hier bei einigen so ein Wechsel über die Bühne geht. Ich habe den extra nochmal um 2 Monate nach hinten verschoben, weil noch viele Dinge zu klären waren.

LG
Katrin
Katrin (Epilepsie)
O. (Frühk. Autismus (HFA), Sprachentwicklungsstörung, Ptosis, Hypotonie, AVWS, LRS, Vd. Valproatembryopathie)
D. (geistige Behinderung, Frühk. Autismus, Epilepsie, Esstörung, Trigonoceph., Hypertonie, Opticushypoplasie, Amblyopie, Mikrodeletion 3p26.3, Vd. Valproatembryopathie, Z.n. Schädelbasisfraktur)

Beate P.
Mitglied
Mitglied
Beiträge: 82
Registriert: 11.06.2015, 14:23
Wohnort: Hessen

Beitragvon Beate P. » 06.07.2016, 21:22

Hallo Katrin,

leider haben wir es nicht schriftlich. Mit dem Kassenwechsel befassen wir uns seit mittlerweile einem Jahr. Wir haben gezwungenermaßen gewechselt, d. h. unsere beiden Kinder und ich sind sind jetzt familienversichert. Ich musste leider meinen Job aufgeben, da es nicht mehr möglich war, es mit der Pflege unserer Tochter zu vereinbaren und ich selbst lief schon sprichwörtlich auf dem Zahnfleisch.

Habe vorhin versucht das Schreiben der KK als Datei einzufügen, leider klappt es nicht, also tippe ich es ab:

"Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 P 3/03 R - entschieden, dass es bei einem Wechsel von einer Pflegekasse zu einer anderen Pflegekasse keinen Bestandsschutz aufgrund einer von der ersten Pflegekasse getroffenen Bewilligungsentscheidung nach Paragraph 36 ff SGB XI gibt.

Die Bindungwirkung gilt grds. nur innerhalb eines konkreten Sozialversicherungs- bzw. Sozialleistungsverhältnisses, nicht aber darüber hinaus. Die Paragraphen 45 ff SGB X, die nur unter speziellen Voraussetzungen die Rücknahme oder die nachträgliche Änderung begünstigender Verwaltungsakte Bestandschutz gewähren, gelten nur im Verhältnis zwischen dem Versucherten und der die Bewilligungsentscheidung (Verwaltungsakt) erlassenden Verwaltungsbehörde bzw. deren Rechtsnachfolger (z.B. bei Fusion von 2 Krankenkassen) oder Funktionsnachfolger (z.B. bei Aufgabenverlagerung von einer Behörde zur anderen), nicht aber im Verhältnis des Versicherten zu einem - z.B. nach Kassenwechsel zuständig gewordenen anderen Versicherungsträger, soweit in besonderen gesetzlichen Regelungen keine Bindungswirkung angeordnet worden ist. Das ist im Bereich der Pflegeversicherung nicht der Fall."

Habe das Urteil gegoogelt, es handelt sich hier um einen Privatversicherten mit einem Gutachten eines privaten Gutachters, der zu einer gesetzlichen KK wechselt. Wir haben von einer gesetzlichen zu einer anderen gesetzlichen KK gewechselt und das Gutachten wurde vom MDK erstellt. Auf einmal zweifelt man es an, beauftragt aber mit der Erstellung des neuen Gutachtens ebenfalls den MDK.

Habe besonders Fragen zur "Übersetzung" des Paragraphen 45 ff SGB X. Habe es ebenfalls gegoogelt, entweder habe ich es falsch aufgefasst oder bezieht es sich tatsächlich auf zu Unrecht erschlichene Leistungen??? In diesem Fall, hätte so eine Behauptung, unangenehme Folgen für die KK. Wer kann mir helfen bzw. erklären, was damit gemeint ist?

Vielen Dank.

Liebe Grüße
Beate

Beate P.
Mitglied
Mitglied
Beiträge: 82
Registriert: 11.06.2015, 14:23
Wohnort: Hessen

Beitragvon Beate P. » 06.07.2016, 23:11

Hallo,

umso mehr ich recherchiere, umso wütender werde ich. So wie es aussieht, komme ich ohne Anwalt nicht aus, damit meine ich Paragraph 45 ff SGB X. Lasse mir sowas nicht unterstellen. Am liebsten würde ich solche Menschen zu uns einladen, damit sie uns eine Woche lang begleiten und miterleben, wir ein Alltag mit unserer Tochter aussieht.

Hatte in den letzten Monaten vor dem Wechsel viel Stress mit der alten KK. Ohne ins Detail zu gehen, die KK hat die Ablehnung eines Hilfsmittels mit gesetzwidrigen Methoden durchgesetzt. Durch Zufall kam ich in den Besitz der Unterlagen, mit denen ich es beweisen konnte. Die Angelegenheit wurde an den Vorstand weitergeleitet, gleichzeitig habe ich hier gepostet, dass die Medien eingeschalten werden. Die KK hat innerhalb kürzester Zeit Wind davon bekommen, meldete sich telefonisch bei mir und fragte mich direkt darauf an. Man teilte mir mit, ich sollte es lieber nicht umsetzen "wäre kontraproduktiv" - dabei war diese Formulierung noch harmlos. Na ja, das habe ich nicht so ernst genommen und habe mich mit dem Bundesversicherungsamt und dem Datenschutzbeauftragten in Verbindung gesetzt.

Am Montag habe ich in der Geschäftsstelle den Nachweis über den Beratungseinsatz eingereicht und erfahren, dass die alte KK jetzt noch Unterlagen weitergeleitet hat. Frage mich gerade ob es nur ein Zufall ist, dass das heutige Schreiben kurz danach erstellt wurde.

Hat ein Anwalt Anspruch auf Akteneinsicht bezüglich der weitergeleiteten Unterlagen? Obwohl, schätze mal, dass man lediglich die ärztlichen Unterlagen und Gutachten zur Verfügung stellen würde - sollten irgendwelche Notizen existieren, würde man es eh nie erfahren.

Morgen geht zuerst ein Schreiben an die KK, mit der Bitte um Nennung der Gründe, die sie zur Erwähnung des Paragraphen 45 ff SGB X berechtigt haben.

Viele Grüße
Beate

IlonaN
REHAkids Urgestein
REHAkids Urgestein
Beiträge: 2331
Registriert: 07.01.2015, 10:52
Wohnort: Land Brandenburg

Beitragvon IlonaN » 07.07.2016, 07:37

Oh- Mann echt krass. Ich hoffe das regelt sich bald.
Ich 1961 Ösophagusatresie
Großfamilie mit leibl.Kindern/Ado-Kind und Pflegekindern mit FASD, ADHS, Autismus, Bindungsstörung mit Enthemmung ,Asthma, Neurodermitis u.v.m.

monika61
REHAkids Urgestein
REHAkids Urgestein
Beiträge: 3516
Registriert: 09.06.2011, 16:17

Beitragvon monika61 » 07.07.2016, 08:12

Hallo Beate,

schau mal hier (Info von einer Rechtsanwältin) unter:

------------------------------------------------------------------------------------

Punkt 4
4. Was ist mit bewilligten Therapien, Hilfs- bzw. Heilmitteln etc.?

Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist hier eindeutig:

....Auch bei einem Wechsel von einer Pflegekasse zu einer anderen Pflegekasse, wie er im Bereich der sozialen Pflegeversicherung möglich ist, gibt es keinen Bestandsschutz auf Grund einer von der ersten Pflegekasse getroffenen Bewilligungsentscheidung nach den §§ 36 ff SGB XI."Die Bindungswirkung gilt grundsätzlich nur innerhalb eines konkreten Sozialversicherungs- bzw. Sozialleistungsverhältnisses, nicht aber darüber hinaus (§ 39 SGB X)... Die §§ 45 ff SGB X, die nur unter speziellen Voraussetzungen die Rücknahme (§ 45 SGB X) oder die nachträgliche Änderung (§ 48 SGB X) begünstigender Verwaltungsakte gestatten und im Übrigen unter Vertrauensschutzgesichtspunkten weitgehend Bestandsschutz gewähren, gelten nur im Verhältnis zwischen dem Versicherten und der die Bewilligungsentscheidung (Verwaltungsakt) erlassenden Verwaltungsbehörde bzw. deren Rechtsnachfolger (z. B bei der Fusion von zwei Krankenkassen) oder Funktionsnachfolger (z. B bei Aufgabenverlagerung von einer Behörde zur anderen, vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Aufl. 2002, § 94 RdNr 10), nicht aber im Verhältnis des Versicherten zu einem - z. B nach Kassenwechsel zuständig gewordenen - anderen Versicherungsträger,.....

Hieraus wird man letztlich schlussfolgern müssen, dass die neue Krankenkasse nicht an das gebunden ist, was die bisherige Krankenkasse, z. B. die City-BKK, bislang bewilligt hat.......

Komplette Info:
https://www.anwalt.de/rechtstipps/augen ... 18624.html

-------------------------------------------------------------------------------------

In dem verlinkten Beitrag geht es auch um den Wechsel von einer gesetzlichen Krankenkasse in eine andere gesetzliche Krankenkasse.


Ich verstehe es jetzt so das die neue KK eine Neubegutachtung in Auftrag gegeben hat (was rechtlich gesehen wohl möglich ist lt. den Infos).
Das Pflegegeld müsste nach der Neugutachtung doch dann rückwirkend ab Datum des Krankenkassenwechsels gezahlt werden :?: :!:


LG
Monika

Beate P.
Mitglied
Mitglied
Beiträge: 82
Registriert: 11.06.2015, 14:23
Wohnort: Hessen

Beitragvon Beate P. » 07.07.2016, 10:19

Hallo Monika,

vielen Dank für die Tips. Es geht weniger um die Begutachtung oder wie die neue KK es nennt Neubegutachtung. Das ist gar kein Problem, machen wir gern, da die Spanne in der Entwicklung im Vergleich zu gleichaltrigen Kindern noch größer ist als vor einem Jahr.

Was mich stutzig macht, ist der Bezug auf Paragraph 45 ff SGB X. Es bezieht sich auf RECHTSWIDRIGE begünstigende Verwaltungsakten.

Wenn die KK so eine Behauptung schriftlich äußert, ist sie mir eine Erklärung schuldig, auf welchen Tatsachen es basiert.

Liebe Grüße
Beate

monika61
REHAkids Urgestein
REHAkids Urgestein
Beiträge: 3516
Registriert: 09.06.2011, 16:17

Beitragvon monika61 » 07.07.2016, 10:32

Beate P. hat geschrieben:Hallo Monika,

Was mich stutzig macht, ist der Bezug auf Paragraph 45 ff SGB X. Es bezieht sich auf RECHTSWIDRIGE begünstigende Verwaltungsakten.

Wenn die KK so eine Behauptung schriftlich äußert, ist sie mir eine Erklärung schuldig, auf welchen Tatsachen es basiert.

Liebe Grüße
Beate



Hallo Beate,

das hört sich wirklich nicht gut an....die Rechtsanwältin bezieht sich allerdings auf den gleichen Paragraphen:

..." Die §§ 45 ff SGB X, die nur unter speziellen Voraussetzungen die Rücknahme (§ 45 SGB X) oder die nachträgliche Änderung (§ 48 SGB X) begünstigender Verwaltungsakte gestatten und im Übrigen unter Vertrauensschutzgesichtspunkten weitgehend Bestandsschutz gewähren,"...

Es hört sich ja so an als wenn es auch um die Rücknahme eines begünstigten Verwaltungsaktes im § 45 gehen kann.... :?: :!: :?

Vielleicht meldet sich ja hier noch ein Fachmann. :wink:

LG
Monika

Jörg75
REHAkids Urgestein
REHAkids Urgestein
Beiträge: 2168
Registriert: 23.10.2014, 21:17
Wohnort: NDS

Beitragvon Jörg75 » 07.07.2016, 10:38

Hallo Beate,

Beate P. hat geschrieben:Was mich stutzig macht, ist der Bezug auf Paragraph 45 ff SGB X. Es bezieht sich auf RECHTSWIDRIGE begünstigende Verwaltungsakten.


du schreibst, § 45 ff SGB X ...das wichtige ist hier das "ff". Für Juristen bedeutet das "fort folgende" und meint, dass nicht nur § 45 gemeint ist, sondern auch die Paragraphen danach.
Schaut man dann in die Paragraphen nach 45, so sieht man u.a. § 47 SGB X, und der heißt "Widerruf eines rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsaktes" (auch in 46 geht es um einen rechtmäßigen VA).

Du müsstest also nochmal in das Schreiben reinschauen ... wird wirklich NUR auf 45 Bezug genommen - oder heißt es eben 45ff - dann sind auch die Vorschriften danach gemeint. Und dann kannst du aus dem Schreiben eben NICHT entnehmen, dass von einem rechtswidrigen Verwaltungsakt ausgegangen wird.

Gruß,
Jörg
K., *2013, Extremfrühchen (27. +3 SSW), ICP, GdB 100 G aG H B, PS II+/ PG 4
J., *2016, aktuell keine Besonderheiten

Unsere Vorstellung

Werbung
 
Jörg75
REHAkids Urgestein
REHAkids Urgestein
Beiträge: 2168
Registriert: 23.10.2014, 21:17
Wohnort: NDS

Beitragvon Jörg75 » 07.07.2016, 10:44

Hallo Beate,

du solltest dich allerdings nicht auf die §§ 45ff SGB X fixieren - denn die Entscheidung des BSG, die Monika angeführt hat, sagt ausdrücklich, dass die §§ 45ff SGB X NICHT gelten, wenn Du von einer Pflegekasse in die andere wechselst. Und da ihr die Kasse gewechselt habt, gelten die §§ 45 SGB X für euch eben NICHT! Die neue Kasse ist nicht an die Feststellungen der alten gebunden.

Gruß,
Jörg
K., *2013, Extremfrühchen (27. +3 SSW), ICP, GdB 100 G aG H B, PS II+/ PG 4

J., *2016, aktuell keine Besonderheiten



Unsere Vorstellung


Zurück zu „Rechtliches (Krankenvers., Pflegegeld etc.)“

Wer ist online?

Mitglieder in diesem Forum: 0 Mitglieder und 1 Gast