Zahnsteinentfernung halbjährlich auf Kosten der GKV?

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violaya
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Beitragvon violaya » 24.04.2016, 10:50

Hallo,

das Gesetz, das Kaja erwähnt hat, interessiert mich auch sehr. Muss man das dann einfach dem Zahnarzt sagen oder wie ist die Vorgehensweise?

Habe gerade erst 30 € bezahlt für eine "besonders schonende" Zahnsteinentfernung bei meinem Sohn, dabei war noch Putztraining und Erklärungen. Dachte mir schon, dass die Privatrechnung nicht unbedingt sein muss. :-)

Gruß
Viola (1974, alleinerziehend), Hüftdysplasie, Rosacea
und Sohn (2006), 2010 Diagnose frühkindlicher Autismus "high-functioning", meine Erachtens hyperaktiv, zeitweises Stottern
2015 ASS bestätigt + einfache Aufmerksamkeitsstörung

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Kaja
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Beitragvon Kaja » 24.04.2016, 12:39

Hallo Viola,

leider scheint es die Richtlinien, in denen "das Nähere" geregelt werden soll. bislang nicht zu geben, so dass ich befürchte, dass viele Zahnärzte die Regelung noch nicht anwenden wollen. Aber du kannst den Zahnarzt unter Hinweis auf die Norm bitten, dir den Betrag zu erstatten und das geld von der KK zu fordern.

Viele Grüße Kaja

Sabine1970
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Beitragvon Sabine1970 » 24.04.2016, 14:26

Hallo zusammen,

Vorschlag: Sprecht mit den Ärzten und eurer Kasse.
Ggf. kann dann nach Absprache die Praxis eine Rechnung zu KASSENSÄTZEN stellen und diese reicht ihr bei eurer Kasse ein. So würde ich das machen ( und meine ehemaligen Chefs sicher auch).

LG SAbine

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Beitragvon ehemalige Userin » 08.07.2016, 19:53

Kaja hat geschrieben:Hallo Sinale,

hilft dir das nicht weiter?

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__22a.html

Versicherte, die einer Pflegestufe nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder Eingliederungshilfe nach § 53 des Zwölften Buches erhalten oder dauerhaft erheblich in ihrer Alltagskompetenz nach § 45a des Elften Buches eingeschränkt sind, haben Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Die Leistungen umfassen insbesondere die Erhebung eines Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene und über Maßnahmen zu deren Erhaltung, die Erstellung eines Planes zur individuellen Mund- und Prothesenpflege sowie die Entfernung harter Zahnbeläge.

Viele Grüße Kaja


Hallo Kaja, Hallo Sabine

mein Sohn hat eine komplexe Herzfehlbildung mit daraus folgenden Rekonstruktionen und ist daher Endokarditishochrisikopatient. Einer der häufigeren Infektionsquellen für E. ist Karies. Da Zwergi -ebenfalls behinderungsbedingt- die Wichtigkeit von strikter Zahnhygiene nicht einsehen kann, empfiehlt der ZA für ihn 4 mal jährlich Zahnreinigung. 2 Behandlungen übernimmt -wie beim gesunden Bruder- die AOK , die anderen habe ich bisher zähneknirschend selber gezahlt.

Nun habe ich auf den §22a hingewiesen und der ZA hat daraufhin versucht abzurechnen - Antwort KK: "zahlen wir grundsätzlich nicht!"
Darauf ich bei AOK angerufen und Rückerstattung der inzwischen geschickten Rechnung des ZA verlangt - Antwort : "der Paragraf gilt nicht, weil es keine Ausführungsrichtlinien dafür gibt. Wir dürfen also gar nicht zahlen, weil eine Rechtsgrundlage fehlt " :shock: ....hääähhhh?

DAS kann aber jetzt doch gar nicht sein, oder? - Aber was muss ich denn jetzt schreiben bzw. tun, um das Recht meines Kindes auf die Leistung nach §22a SGBV zu verwirklichen?


VIELEN DANK schon mal für Eure sachkundigen Hilfe!

P.s. Auf der Rechnung tauchen außer zweimal "Entfernung harter und weicher Zahnbeläge" mit Faktor 2,3 auch Positionen " Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankung" und " Behandlung überempfindlicher Zahnflächen auf" mit jeweils Faktor 1,7 auf .....
Auf was alles erstreckt sich den ein - hoffentlicher gegebener -Erstattungsanspruch nach §22a ?

Mamialex
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Beitragvon Mamialex » 08.07.2016, 21:04

Hallo,

ich habe selbst bei der Landeszahnärztekammer angerufen und nachgefragt.

Es ist anscheinend wirklich so, dass es noch keine Richtlinie für die Abrechnung gibt!

Ich wurde mit jemandem aus der Rechtsabteilung verbunden und mir wurde das so erklärt, dass der gemeinsame Bundesausschuss zunächst die Umsetzung des Paragraphen festlegen müsse.

Erst dann könne über GKV abgerechnet werden.

Grüße
Mamialex

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Sohn*08 FG 34+2 SSW, F.84.0 HFA + ADHS
Sternchen im Herz *11.SSW 2008

Ich bin nicht auf die Welt gekommen, um so zu sein, wie andere mich haben wollen!

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Beitragvon ehemalige Userin » 08.07.2016, 21:54

Danke erstmal für deine Antwort Mamialex!

Also dass den Zahnärzten quasi keine automatische Abrechnung im normalen Verfahren möglich ist, solange dass da´s Gesetz nicht in eine Richtlinie überführt wurde, verstehe ich ja noch ....

....Aber der gesetzliche Anspruch auf Kostenübernahme kann doch meinem Rechtsempfinden nach, dadurch nicht aufgehoben werden???:think:

... was wäre denn sonst die Konsequenz: jetzt gibt es nach 1 Jahr noch keine Richtlinie und wenn die nun vielleicht die nächsten 10 Jahre lang keine Richtlinie dazu verfassen, dann ist auch egal was im Gesetz steht und sie müssen auch die nächsten 10 Jahre nicht zahlen? :whistling: (durch Zufall beim googeln gelesen, dass AOK im Vorfeld der Gesetzesänderung engagiert gegen diesen §22a argumentiert hatte)

...ja wie jetzt? Ist diese Auskunft/Argumentation meiner KK: - keine Richtlinie- keine Rechtsgrundlage - keine Erstattung - tatsächlich rechtens?

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Beitragvon Mamialex » 09.07.2016, 07:38

Kirsten,

ich meine, dem ist so... :?

und wenn Du mal schaust, das verlinkten Gesetz ist von Dez. 1988...


Grüße
Mamialex



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Beitragvon ehemalige Userin » 09.07.2016, 10:06

Hallo,

Infos sind hier zu finden:

https://www.g-ba.de/downloads/62-492-10 ... _IP-RL.pdf

https://www.g-ba.de/institution/sys/suc ... gorie=alle

http://www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/b ... ex=300199O

Es scheint so, dass die Richtlinien für die Erweiterung von §22a noch nicht festgelegt wurden.

Kaja
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Beitragvon Kaja » 09.07.2016, 14:44

Hallo

mamialex hat geschrieben:das verlinkten Gesetz ist von Dez. 1988...

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5 ... 20988.html

Ausfertigungsdatum: 20.12.1988 ...

Stand: Zuletzt geändert durch Art. 3 G v. 30.5.2016 I 1254



mailankirsten hat geschrieben:mein Sohn hat eine komplexe Herzfehlbildung mit daraus folgenden Rekonstruktionen und ist daher Endokarditishochrisikopatient. Einer der häufigeren Infektionsquellen für E. ist Karies. Da Zwergi -ebenfalls behinderungsbedingt- die Wichtigkeit von strikter Zahnhygiene nicht einsehen kann, empfiehlt der ZA für ihn 4 mal jährlich Zahnreinigung. 2 Behandlungen übernimmt -wie beim gesunden Bruder- die AOK , die anderen habe ich bisher zähneknirschend selber gezahlt.

Nun habe ich auf den §22a hingewiesen und der ZA hat daraufhin versucht abzurechnen - Antwort KK: "zahlen wir grundsätzlich nicht!"
Darauf ich bei AOK angerufen und Rückerstattung der inzwischen geschickten Rechnung des ZA verlangt - Antwort : [i]"der Paragraf gilt nicht, weil es keine Ausführungsrichtlinien dafür gibt. Wir dürfen also gar nicht zahlen, weil eine Rechtsgrundlage fehlt "

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__22a.html

Das Nähere über Art und Umfang der Leistungen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92.

http://www.bmg.bund.de/fileadmin/dateie ... 804095.pdf

Die besondere Lebenssituation von Pflegebedürftigen, Menschen mit Behinderungen und Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz bedingt aufgrund der erschwerten Mundhygiene ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Zahnbelägen. Es gibt Hinweise darauf, dass diesem erhöhten Risiko mit einer einmal im Kalenderjahr stattfindenden Zahnsteinentfernung, wie sie von den gesetzlichen Krankenkassen für alle Versicherten gewährt wird, nicht ausreichend begegnet werden kann

Der Gesetzgeber hat erkannt, dass bei dem entsprechenden Personenkreis der Zahnstein öfter entfernt werden muss als es die GKV bei Gesunden bezahlt. Er wusste aber nicht, wieviele Behandlungen mehr das sein müssen. Fest steht aber, dass mindestens eine Behandlung zusätzlich bezahlt werden muss. Ob oder bei welchen Personen weitere Behandlungen bezahlt werden, dürfte dann die Richtlinie festlegen können.

Also: der Anspruch auf mindestens eine zusätzliche Behandlung im Jahr dürfte sich direkt aus dem Gesetz ergeben.

Viele Grüße Kaja

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Beitragvon ehemalige Userin » 09.07.2016, 15:33

Hallo Kaja ,


VIELEN Dank für deine Antwort :!:

...dann werde ich das jetzt genauso argumentieren und

- zunächst ein Schreiben des ZA erbitten, in dem er die Zahl der medizinisch notwendigen Behandlungen im Jahr bestätigt .
- Damit werde ich dann mit Verweis auf den §22a schriftlich bei der KK um die Kostenübernahme dieser Termine ersuchen.
- Falls die KK auch im Antwortschreiben bei der telefonischen Argumentation "keine Richtlinien- kein Anspruch " bleibt, werde ich mit der von dir erklärten Begründung, die Übernahme von wenigstens einer zusätzlichen Behandlng verlangen
- falls da dann ebenfalls eine Ablehnung kommt, geht das in den Widerspruch
- und wenn dem Widerspruch nicht abgeholfen wird, dann auch als Beschwerde an die Aufsichtsbehörde
- in der Hoffnung, dass dort klar gestellt wird, welche Leistung zu erbringen ist und dass die Richtlinie dann mal endlich geschrieben wird :wink:

:arrow: ich halte Euch auf dem laufenden, dann können auch andre ihrer KK gegenüber darauf verweisen.

.....in meiner Quelle ist die Regelung übrigens schon seit fast 1 Jahr in Kraft
Vorschrift eingefügt durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) vom 16.07.2015 (BGBl. I S. 1211), in Kraft getreten am 23.07.2015 Gesetzesbegründung verfügbar
https://dejure.org/gesetze/SGB_V/22a.html

..also ob das juristisch erheblich ist, weiß ich nicht, aber für mich macht das ja einen deutlichen Unterschied, ob die fehlende Richtlinie nach 8 Wochen oder nach 1 Jahr nach Inkrafttreten des Gesetz noch aussteht.


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