Krankenversicherung: Frist zum Genehmigen von Leistungen

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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Emanuel1993
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Krankenversicherung: Frist zum Genehmigen von Leistungen

Beitragvon Emanuel1993 » 28.12.2015, 13:21

Hallo zusammen,

ich habe vor einigen Wochen mit einem Sanitätshaus zusammen einen für mich benötigten, neuen und angepassten Elektrorollstuhl ausgemessen und am 09.12.2015 beantragt bzw. den Kostenvoranschlag an diesem Tag wurde vom Sanitätshaus der Krankenkasse zukommen lassen.

Nun habe ich erfahren, dass der Krankenkasse durch ein neueres Gesetz zur Genehmigung bzw. Ablehnung nur drei Wochen Zeit gelassen wird. Wenn sich bis dahin niemand meldet, bzw. nicht schriftlich mitgeteilt wird, dass es länger dauert, gilt die Leistung automatisch als genehmigt.

Meine Frage ist nun, da die drei Wochen übermorgen ablaufen, inwiefern Weihnachten jetzt eine Rolle spielt. Gelten durch die Weihnachtstage andere Fristen? Hat die Krankenkasse mehr Zeit zur Prüfung? Oder kann ich morgen bzw. übermorgen mit einem Brief rechnen?

Ich hoffe, dass mir jemand helfen kann.

mfg
Emanuel

Kaja
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Re: Krankenversicherung: Frist zum genehmigen von Leistungen

Beitragvon Kaja » 28.12.2015, 21:35

Hallo Emanuel,
Nun habe ich erfahren, dass der Krankenkasse durch ein neueres Gesetz zur Genehmigung bzw. Ablehnung nur drei Wochen Zeit gelassen wird. Wenn sich bis dahin niemand meldet, bzw. nicht schriftlich mitgeteilt wird, dass es länger dauert, gilt die Leistung automatisch als genehmigt.

Meine Frage ist nun, da die drei Wochen übermorgen ablaufen, inwiefern Weihnachten jetzt eine Rolle spielt. Gelten durch die Weihnachtstage andere Fristen? Hat die Krankenkasse mehr Zeit zur Prüfung? Oder kann ich morgen bzw. übermorgen mit einem Brief rechnen?
die Regelung findest du hier:

http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden...

Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Die Fristen gelten absolut, die Weihnachstfeiertage unterbrechen sie nicht. Die KK hat es in der Hand, dir mitzuteilen, dass sie wegen der Feiertage keine fristgerechte Entscheidung treffen kann. Allerdings kann es auch sein, dass der MDK eingeschaltet wurde. Dann gilt die 5-Wochen-Frist.

Viele Grüße Kaja

Emanuel1993
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Beitragvon Emanuel1993 » 04.01.2016, 14:07

Vielen Dank! :)

Simon08
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Beitragvon Simon08 » 28.04.2016, 10:38

Hallo zusammen,

gilt die 5-Wochenfrist auch bei Widersprüchen ?

Wir haben leider eine Ablehnung der Kostenübernahme für ein Therapierad für meinen
Sohn bekommen. Dagegen haben wir vor 6 Wochen fristgerecht Widerspruch eingelegt und seit dem nichts mehr von der Krankenkasse gehört.

Viele Grüße Simon08

monika61
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Beitragvon monika61 » 28.04.2016, 11:01

Hallo Simon08,

schau mal hier:
------------------------------------------------------------------------------------------------

..."Wenn über Ihren Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entschieden und kein Widerspruchsbescheid erlassen wird, können Sie ebenfalls eine Klage einreichen (eine so genannte Untätigkeitsklage)."...

Komplette Info:
https://www.verbraucherzentrale.de/hilfsmittel?i=4

http://www.rehadat-hilfsmittel.de/de/in ... infothek-6

-----------------------------------------------------------------------------------------------

LG
Monika

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maria ko
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Beitragvon maria ko » 28.04.2016, 13:56

Hallo,

Aber wenn der MDK in der 3 Wochenfrist eingeschaltet wird, muss die Kasse dir das mitteilen.

Lg Maria
Marcel geb.12.6.00 - O2 Mangel unter der Geburt, Celebralparese, Tetraspastik, Sauerstoffpflichtig...
Magensonde, Epilepsie,Untertemperatur
seit den 11.11.15 ein Engel
Er war unser Sonnenschein, ich vermisse Marcel so sehr

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Beitragvon Kaja » 28.04.2016, 22:06

Hallo Simon,
gilt die 5-Wochenfrist auch bei Widersprüchen ?

Wir haben leider eine Ablehnung der Kostenübernahme für ein Therapierad für meinen
Sohn bekommen. Dagegen haben wir vor 6 Wochen fristgerecht Widerspruch eingelegt und seit dem nichts mehr von der Krankenkasse gehört.
,
Die Frist des § 13 Absatz 3a SGB V gilt leider nicht im Widerspruchsverfahren. Wenn aber die Frist im Antragsverfahren durch die KK versäumt wurde, gilt der Antrag auch dann weiterhin als genehmigt, wenn ihr Widerspruch eingereicht habt. Ihr könnt dann auch im laufenden Widerspruchsverfahren auf die Genehmigungsfiktion hinweisen.

Viele Grüße Kaja

Manuela1304
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Beitragvon Manuela1304 » 22.12.2016, 21:19

Hallo

ich muss das nochmal hochholen...
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden...

Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
Ich habe heute einen Brief bekommen das die KK die 5 Wochen Frist nicht einhalten kann.
Es stehen aber definitiv keine Gründe dafür drin :

" am 14.11.16 erhielten wir ihre Verordnung für einen Aktivrollstuhl für J.

Da der Antrag auf Prüfung der Kostenübernahme am 23.11.16 zum Mediznischen Dient der Krankenversicherung gesandt wurde und bis heute keine Entscheidung vorliegt, ist eine abschliesende Bearbeitung innerhalb der 5 Wochenfrist gemäß Patientenrechtegesetz § 13 Abs.3a SGB V nicht möglich.

Wir haben den Antrag heute nochmals beim medizinischen Dienst der Krankenversicherung erinnert. "

Kann ich denn jetzt davon ausgehen das sie es so und so genehmigen müssen ?

Wäre gut zu wissen, denn es könnte sein das sie ihn ablehnen.

Ganz liebe Grüße
Manu

else
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Beitragvon else » 23.12.2016, 08:19

Hallo,

Aber wenn der MDK in der 3 Wochenfrist eingeschaltet wird, muss die Kasse dir das mitteilen.

Lg Maria
Hallo,
möchte hierzu auch noch fragen: Muss die KK das wirklich? Hab mir gerade diesen § durchgelesen, dort steht doch eigentlich nur, dass die KK bei Einschaltung vom MDK nach 5 Wochen entscheiden muss?
Wie ist das, wenn der MDK teilweise einige Positionen streicht, aber sonst das Hilfsmittel genehmigt. Kann ich mich für die abgelehnten Teile auch auf diese Genehmigungsfiktion berufen?
Unsere KK macht immer alles telefonisch. Wie beweise ich da die Frist?
Der Rehatechniker reicht doch das Rezept mit Kostenvoranschlag direkt bei der Kasse ein, wie kann ich da überhaupt die Einhaltung der Frist prüfen?
Unser Rehatechniker ist wirklich gut, aber total überlastet. Da sind die Sachen dann doch öfters nicht gleich zum genannten Termin rausgegangen oder die elektronische Übermittlung hat nicht geklappt. BEkommt Ihr da irgendwie einen Nachweis drüber?
Grüße
ELse

Linda31
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Beitragvon Linda31 » 23.12.2016, 11:58

Oh wie passend dieser Thread.

Ich kann leider auch nur eine Frage beitragen.
Wir haben Mitte November einen Antrag inkl. Verordnung für einen Talker an die "Talker-Firma" geschickt. Diese hat dann alles an die KK weitergeleitet. Bei der KK ist es jetzt schon über 3 Wochen und wir haben bis heute nichts gehört.
Die Talker-firma sagt, wir sollen am Dienstag nach Weihnachten bei der KK nachfragen und uns im Zweifel bei der Talker-firma melden. Ihrer Aussage nach, greift da die Genehmigungsfiktion. Hat da jemand Erfahrungen mit?
Linda und B. 12/12, Coffin-Siris-Syndrom


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