Krankenversicherung: Frist zum Genehmigen von Leistungen

In dieser Kategorie geht es um rechtliche Dinge, Fragen zur Krankenversicherung, Pflegegeld etc.

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BirteBr
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Beitragvon BirteBr » 23.12.2016, 12:50

Hallo Else,

steht doch so drin

"3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen

und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.

Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung"

LG
BIrte
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claudia christiane
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Re: Krankenversicherung: Frist zum genehmigen von Leistungen

Beitragvon claudia christiane » 01.07.2019, 21:00

Ihr lieben,

reicht diese Begründung für das versagen der 5 Frist aus?

Wir haben die entsprechenden Schritte bereits in die Wege geleitet und warten jetzt auf die MDK Antwort.

Dankeschön!!!
Claudia
es grüßt herzlich
claudia

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Kaja
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Re: Krankenversicherung: Frist zum genehmigen von Leistungen

Beitragvon Kaja » 01.07.2019, 21:59

Hallo Claudia,

das Gesetz sagt:
Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten.
Eigentlich sollte die KK innerhalb der 3-Wochen-Frist mitteilen, dass sie eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält. "Die entsprechenden Schritte" entsprechen m. E. diesen Anforderungen nicht. Aber das kann ein Gericht eventuell anders sehen. Strengere Regelungen gelten, wenn die KK auch die 5- Wochen-Frist nicht einhalten möchte:

http://juris.bundessozialgericht.de/cgi ... os=3&anz=5
Denn § 13 Abs 3a S 5 SGB V verlangt eine schriftliche Mitteilung als Voraussetzung einer wirksamen Fristverlängerung. Die am 10.2.2015 abgelaufene Frist verlängerte sich nicht durch das vom 10.2.2015 datierende, der Klägerin aber nicht an diesem Tag zugegangene Schreiben der Beklagten über die Anforderung von Behandlungsunterlagen. Die Beklagte informierte die Klägerin darin nicht über die voraussichtliche, taggenaue bestimmte Dauer der Fristüberschreitung. Die Mitteilung mindestens eines hinreichenden Grundes bewirkt für die von der KK prognostizierte, taggenau anzugebende Dauer des Bestehens zumindest eines solchen Grundes, dass die Leistung trotz Ablaufs der Frist noch nicht als genehmigt gilt. Stellt sich nach Mitteilung einer ersten, sachlich gerechtfertigten Frist heraus, dass diese zunächst prognostizierte Frist sich aus hinreichenden Sachgründen als zu kurz erweist, kann die KK zur Vermeidung des Eintritts der Genehmigungsfiktion dem Antragsteller vor Fristablauf die hinreichenden Gründe mit der geänderten taggenauen Prognose erneut - ggf wiederholt - mitteilen...Ohne eine taggenaue Verlängerung der Frist könnte der Antragsteller nicht erkennen, wann die Fiktion der Genehmigung eingetreten ist. Dies widerspräche dem dargelegten Regelungsgehalt und Beschleunigungszweck der Norm (vgl rechtsähnlich BGH Urteil vom 20.4.2017 - III ZR 470/16 - Juris RdNr 40 zu § 42a Abs 2 S 3 LVwVfG <Baden-Württemberg>; unzutreffend Hessisches LSG Urteil vom 23.2.2017 - L 8 KR 372/16 - Juris RdNr 23; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 21.2.2017 - L 11 KR 2090/16 - Juris RdNr 29; Sächsisches LSG Beschluss vom 6.2.2017 - L 1 KR 242/16 B ER - Juris RdNr 44). Hierfür genügt eine Mitteilung entweder des neuen, kalendarisch bestimmten Fristendes oder des konkreten Verlängerungszeitraums in der Weise, dass der Antragsteller ohne Schwierigkeiten das Fristende taggenau berechnen kann (vgl BSG Urteil vom 11.7.2017 - B 1 KR 26/16 R - Juris RdNr 32 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Die Beklagte gab nach den Feststellungen des LSG nicht in diesem Sinne taggenau ein Fristende an, sondern lediglich ihre Ermittlungswünsche.
Viele Grüße Kaja

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Re: Krankenversicherung: Frist zum genehmigen von Leistungen

Beitragvon claudia christiane » 03.07.2019, 18:42

Liebe Kaja,
ja, es geht um die 5 Wochenfrist, welche jetzt verstrichen ist.

die KK meint, dass ihre Begründung
Wir haben die entsprechenden Schritte bereits in die Wege geleitet und warten jetzt auf die MDK Antwort.
ausreichend ist und somit weiter der MDK prüfen darf.
es grüßt herzlich
claudia

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Re: Krankenversicherung: Frist zum genehmigen von Leistungen

Beitragvon claudia christiane » 03.07.2019, 18:59

Liebe Kaja,
ja, es geht um die 5 Wochenfrist, welche jetzt verstrichen ist.

Die KK schreibt, in Ihrer Begründung

ausreichend ist und somit weiter der MDK prüfen darf.
Aus der KK Begründung Wir haben die entsprechenden Schritte bereits in die Wege geleitet und warten jetzt auf die MDK Antwort. fehlt es laut Deinem Text an:

- hinreichenden Sachgründe
- taggenaue, bestimmte Dauer der Fristüberschreitung

Ich kann damit keine Frist für die Fiktion der Genehmigung taggenau berechnen!


Was nun? Gehe ich los und kaufe das Hilfsmittel und übernehme erstmal die Kosten und streite mich anschließend vor Gericht?
es grüßt herzlich
claudia

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Re: Krankenversicherung: Frist zum Genehmigen von Leistungen

Beitragvon Kaja » 04.07.2019, 22:49

Hallo Claudia,

bei Hilfsmittel, die dem Behinderungsausgleich dienen, hat das BSG leider entschieden, dass hier der § 13 Absatz 3a SGB V keine Anwendung findet. Hier muss man auf § 18 SGB IX zurückgreifen:

https://www.gesetze-im-internet.de/sgb_9_2018/__18.html
Kann über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb einer Frist von zwei Monaten ab Antragseingang bei dem leistenden Rehabilitationsträger entschieden werden, teilt er den Leistungsberechtigten vor Ablauf der Frist die Gründe hierfür schriftlich mit (begründete Mitteilung).
(2) In der begründeten Mitteilung ist auf den Tag genau zu bestimmen, bis wann über den Antrag entschieden wird...
(3) Erfolgt keine begründete Mitteilung, gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Die beantragte Leistung gilt auch dann als genehmigt, wenn der in der Mitteilung bestimmte Zeitpunkt der Entscheidung über den Antrag ohne weitere begründete Mitteilung des Rehabilitationsträgers abgelaufen ist.
Sollte es sich um ein therapeutisches Hilfmittel handeln, dürfte die Genehmigungsfiktion eingetreten sein. Hier kannst du dich höflich für die Genehmigung bedanken und um die schriftliche Bestätigung des Verwaltungsaktes gemäß § 33 Absatz 2 Satz 2 SGB X bitten. Ansonsten wäre eine isolierte Leistungsklage der richtige Weg. Wenn das Hilfsmittel nicht zu teuer ist, kannst du auch in Vorleistung gehen und dir das Geld dann von der KK zurückholen.

Viele Grüße Kaja

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Re: Krankenversicherung: Frist zum Genehmigen von Leistungen

Beitragvon claudia christiane » 07.07.2019, 12:48

Hallo Kaja,
sie haben es bewilligt!

Nachdem der Techniker sich bei der KK um die Genehmigungsfiktion in unserem Fall informiert hat (selbstverständlich auch falsch informiert wurde) kam dennoch einen Tag später, die Bewilligung.
"Genehmigungsfiktion" ist das neue Keyword, dass Unwort der KK ;-)

herzlichen Dank! Claudia
es grüßt herzlich
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