Mehrbedarf bei Windelpauschale

Hier könnt ihr die Hilfsmittel eurer Kinder vorstellen, z. B. Reha-Buggy, Pflegebett, Stehtrainer, Therapieliege usw. - gerne auch mit Foto.
Ihr könnt hier übrigens auch Fragen bezüglich Technik und Anwendung verschiedener Hilfsmittel stellen.

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Binewo
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Mehrbedarf bei Windelpauschale

Beitrag von Binewo »

Hallo ihr Lieben,

jetzt muss ich mich an euch wenden, da ich im Moment echt nicht weiß, wie ich am Besten weitermachen soll....und hier im Forum so viele "alte Hasen" oder auch "junge" mit gutem Wissen und Erfahrung sitzen, hoffe ich dass ihr den entscheidenden Tip für mich habt.

Nun also zu meinem Problem:
Nachdem Ende letzten Jahres auch die AOK eine Pauschale für Inkontinenzversorgung in Höhe von 38 €/mtl. eingeführt hat, bat ich am 31.10.2014 schriftlich um eine Einzelfallentscheidung für den Mehrbedarf und die Windelwahl meines Sohnes.
Bisher habe ich aber noch keine Entscheidung erhalten, nur das Schreiben dass der Antrag eingegangen ist, noch ärztliche Angaben fehlen und somit §13 Abs.3a S. 1 SGB V nicht zur Anwendung kommt. Nach meiner tel. Nachfrage am 21.01.15 (wo ich zurückgerufen werden sollte, aber ich am nä. Tag wieder anrief, da bei uns kein Telefon klingelte :roll: ) ging das Schreiben der AOK an unseren KiÄrztin angebl. verloren. Also nochmal Schreiben an KiÄrztin. Anwort von KiÄrtzin am 28.01.15.
Tel. Rückfragen von mir am 24.02., 26.02. und 05.03.15! Jeweils wurde mir von der Sachbearbeiterin ein Rückruf zugesichert, den ich aber nie erhalten habe. :roll: Nach einigen Recherchen im Forum, sendete ich am 10.03. ein Schreiben mit Fristsetzung n. § 13 Abs. 3a SGB V, §§15, i.V.m. 14 Abs. 1 SGB IX bis zum 25.03. an die AOK. Auch hierauf habe ich noch keine Antwort.
Jetzt meinte aber die RAW unseres Versorgers, dass diese Fristen hier nicht greifen, da es sich um eine Mehrbedarfsgenehmigung handelt und die Pauschale der Inko-Versorgung ja bereits genehmigt ist.
Wenn die AOK einen Mehrbedarf genehmigen würde, dann nur auf Kulanz.
Aber die Fristen für Hilfsmittel fallen hier nicht an.

Sorry, war jetzt etwas ausführlich, aber so seid ihr wenigsten im Bilde... :D
Ich weiß jetzt leider nicht, wie ich weiter verfahren soll...Wie kann ich der KK Druck machen?
Hat irgend jemand hier im Forum schon eine Mehrbedarfsgenehmigung bei der bayrischen AOK durchbekommen?
Wenn ja bitte melden....Gerne auch per PN :wink:

Liebe Grüße
Sabine
Josef (*79) und Sabine (*77)
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Sinale
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Beitrag von Sinale »

Hallo Sabine,

ich sehe keinen Grund, weshalb die Fristen hier nicht greifen sollen, denn die Fristen greifen bei einem Antrag und den hast du gestellt.
Kaja hat geschrieben:Hallo Janne,
*Janne* hat geschrieben:Hat irgendjemand hier das schon mal gemacht, nach Verstreichen der Frist ein Hilfsmittel als genehmigt betrachtet und es besorgt????? Wichtig wäre ja zu wissen, was ein hinreichender Grund für eine Verzögerung ist...! janne
als unser Sohn vor kurzem wieder einen neuen Schwimmschutz (spezielle Ohrpasstücke für das Schwimmbad) benötigte, habe ich genau drei Wochen nach Antragstellung (per Fax) abgewartet, das Hilfsmittel erworben und die Rechnung der KK mit einem Schreiben, in dem ich mich für die Genehmigung nach § 13 Absatz 3a SGB V bedankt und um Erstattung des Rechnungsbetrages auf mein Konto gebeten habe, übersandt. Die Abwicklung lief dann problemlos. Allerdings hätte ich bei einem Betrag von unter 50 € es zur Not auch verschmerzen können, wenn es nicht geklappt hätte.

Schau auch mal hier:

http://www.ot-nord.de/rechtsprechung/ge ... 09323.html
Der hinreichende Grund, der die Krankenkasse hindert, innerhalb der Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist über den Antrag auf Versorgung zu entscheiden, muss dem Versicherten klar und deutlich von der Krankenkasse mitgeteilt werden, damit die Genehmigungsfiktion nach Ablauf der Frist nicht eintritt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Dies ist das Fazit von Rechtsanwalt Dr. Dirk Usadel, München, angesichts eines Urteils des Sozialgerichts Nürnberg. Das SG (Az.: S 7 KR 520/13) hat am 27. März 2014 die AOK Bayern verurteilt, eine bei ihr Versicherte (Klägerin) mit einer Hüftabduktionsorthese zu versorgen, weil die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V verstrichen war. Zwar hatte die AOK Bayern der Versicherten innerhalb des Drei-Wochen-Zeitraumes mitgeteilt, dass noch Rückfragen beim verordnenden Arzt erforderlich seien und dass ohne dessen Information die AOK nicht in der Lage wäre, den MDK einzuschalten. Mit dieser Begründung war der Klägerin aber nicht eindeutig mitgeteilt worden, dass ein Gutachten erforderlich ist und dass deshalb die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann. Die Genehmigungsfiktion ist daher eingetreten, führte das Gericht in der Urteilsbegründung kurz aus.
@Sinale: Es gibt jetzt auch eine LSG-Entscheidung, die die Ansicht stützt:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=169998
Der Antragsteller hat einen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht. Seine Erfolgsaussichten in der Hauptsache überwiegen, da die beantragte Leistung nach § 13 Abs. 3 a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt gilt.

Nach § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. ... Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Hier endete die Frist mit Ablauf des 26.8.2013 (Montag). Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller zwar mit Schreiben vom 5.8.2013 -innerhalb der Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V - mit, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) einschalten werde. Daraus ist aber weder erkennbar, ob die Antragsgegnerin überhaupt von einer Entscheidungsfrist ausging und ob sie eine solche - ggf. welche - einhalten oder aus welchen Gründen nicht einhalten kann. Der Begutachtungsauftrag erreichte den MDK Nordrhein am 8.8.2013, die Begutachtung erfolgte am 20.8.2013 und damit noch innerhalb der 5-Wochenfrist. Die Antragsgegenerin hat dem Antragsteller vor Ablauf der Fünf-Wochenfrist jedoch weder eine Entscheidung mitgeteilt noch dargelegt, dass und weshalb sie die Frist nicht einhalten kann; § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V. Sie hat den Antragsteller erst -außerhalb der Frist- mit Schreiben vom 29.8.2013 dazu aufgefordert, weitere Unterlagen einzureichen.

Nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt die beantragte Leistung damit als genehmigt.
LSG NRW - Entscheidung vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER

Viele Grüße Kaja
http://www.REHAkids.de/phpBB2/viewtopic ... 14#1875714
Viele Grüße
Sinale

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Binewo
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Beitrag von Binewo »

Hallo Sinale,
vielen Dank erstmal. :wink:
Ja, so hätte ich das eigentlich auch gesehen, aber die RAWin meinte, da die Genehmigung zur Inkontinenzversorgung ja bereits vorliegt, aber halt in der Pauschale und es sich hierbei um einen Antrag für Mehrbedarf handelt, gelten diese Fristen nicht.
Würde es sich um ein Hilfsmittel, z.B. Rolli, Orthesen etc. handeln wäre es kein Problem.

So weiß ich nun nicht, ob ich einfach die Rechnungen für die Windeln, die ich selbst bezahlen muss einreichen soll, oder ob ich über den RAW gehen sollte...
Oder aber eine Untätigkeitsklage nachschieben sollte....
Leider sind auch unserem Versorger und der RAW keine Fälle der Genehmigung der bayr. AOK bekannt, nur von anderen KK im Rahmen der Kulanz.
Und bis zum Äußersten ist hier in unserer "ländlichen" Region noch keiner gegangen.... :roll:
Ich bin mal wieder der "Pionier" - wie schon so oft... :evil:

Was würdest du an meiner Stelle machen?

Viele Grüsse
Sabine
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Beitrag von Sinale »

Hallo Sabine,
Was würdest du an meiner Stelle machen?
wegen dieser Fragestellung sollte ich zunächst wissen, wer, oder was die
RAWin
ist?
nur von anderen KK im Rahmen der Kulanz.
Wenn du die Beiträge hier im Forum gelesen hast, weißt du, du dass dies nicht stimmt, denn es gibt einen Rechtsanspruch auf eine bedarfsgerechte Versorgung.

Lese bitte Folgend, dadurch kannst du auch erfahren, was du tun könntest:


Folgend kann nachgelesen werden, wie eine bedarfsgerechte Versorgung ohne wirtschaftliche Aufzahlung zu bekommen ist:

http://www.selbsthilfeverband-inkontine ... 65f67d49f1

Folgend zusätzlich ab dem Link aus der Praxis Hinweise aus REHAkids, da dieses Thema hier oft beschrieben wird:

http://www.REHAkids.de/phpBB2/viewtopic ... ln#1899294

Durch diese beiden Links ist es möglich, sich erfolgreich gegen die wirtschaftliche Aufzahlung wehren zu können.

Ich wünsche viel Erfolg!
Viele Grüße
Sinale

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Binewo
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Beitrag von Binewo »

Hallo Sinale,
nochmals vielen lieben Dank :P
Diese Beiträge hatte ich bereits gefunden und aufgrund dessen meine Fristsetzung eingereicht.
RAWin bedeutet Rechtsanwältin :oops:
nämlich besagte vom Versorger...
Jedenfalls hatte ich den Antrag da bereits formlos, schriftlich eingereicht...und auch festgestellt, dass die Ausstellung des Rezeptes nicht ausreichend ist, da ich mich auf die Angaben der Mitarbeiterin vom Sani-Haus verlassen habe. :roll:

Auf alle Fälle werde ich jetzt von der Kinderärztin eine neue Verordnung (ich hoffe es geht rückwirkend), wie in deinem Link angegeben ausstellen lassen, dieses vom Versorger einreichen und ihn direkt mit der AOK die Windeln, die ich bisher über das Budget hinaus erhalten habe, abrechnen lassen...
Ausserdem müssen Sie ja auf mein Schreiben auch noch reagieren...
Und sollte die KK aufgrund des neuen Rezeptes nicht zahlen, werde ich eben Widerspruch etc. einlegen... :whistling:

Melde mich dann, wie es ausgegangen ist...:pc5: :hand:

Danke noch mal Sinale, du hast mir sehr geholfen... :icon_thumright:
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Beitrag von Sinale »

Hallo Sabine,
RAWin bedeutet Rechtsanwältin
nämlich besagte vom Versorger.
Aha, vom Versorger, du weißt, was dies bedeutet?

Du kannst es so machen, wie du beschrieben hast.

Da die Frist jedoch bereits abgelaufen ist, kannst du es auch so machen, wie von Kaja beschrieben. (siehe mein erster Beitrag.) Falls du dies nicht möchtest, gäbe es noch die Möglichkeit, dass du dir einen Rechtsanwalt suchst, der die GKV seinerseits auf die Fristen aufmerksam macht. Evtl. lässt sich so verhindern, dass du in Vorleistung gehen müsstest, wie es Kaja getan hat.
Viele Grüße
Sinale

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Beitrag von Binewo »

Ja, die Rechtsanwältin ist vom Versorger,
aber mit dem bin ich eigentlich sehr zufrieden und kann immer auf Unterstützung hoffen. :icon_thumright:
Auch in diesem Fall hat er eben für mich nachgefragt, nachdem die KK meine Frist nicht eingehalten hat. Auch hat er gemeinsam mit mir überlegt, was wir machen können... aber er hat halt auch noch keine positive Entscheidung der bayr. AOK erlebt...ausser bei mir auch schon in vorherigen Fällen :icon_cheers:
Jetzt warten natürlich alle gespannt auf mein Ergebnis :roll:
Er hatte aber auch zu mir gesagt, dass er dann, sollte ich auf Granit beissen, in den sauren Apfel beissen müsste und die Kosten selber tragen, aufgrund dieser Mischkalkulation.
Aber ich sehe das halt auch irgendwie nicht ein....
Unser Versorger ist immer sehr kulant und hilfsbereit... und wir wurden bisher auch immer gut beraten. Nur rechtlich weiß er halt auch nicht alles und hat halt bisher noch keine so kampfbereiten Mütter gehabt.... :twisted:

Liebe Grüße
Sabine
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Conny&Leon
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Beitrag von Conny&Leon »

Hallo

ich habe auch eine Mehrbedarf bei der Krankenkasse eingereicht, da ich laut Sani Team 95 Euro zuzahlen hätte müssen.

Ich habe ein Attest gebraucht vom Arzt , wieviele Windeln usw. und dann hat sich der MDK der Krankenkasse das angesehen. es hat ca. 3 Wochen gedauert dann hatte ich die Genehmigung für 6 Windeln am Tag , Zuzahlungsfrei. AOK Bayreuth ( Bayern )

Lg Conny
Sonnenschein 08/09 :komplexe Entwicklungsstörung, Wahrnehmungsstörung in allen Bereichen, Köperwahrnehmung gestört.Frontallappeneplilepsie,astatische Epilepsie,hyperkinetische Störung. Herzfehler, Nierenreflux, Blasenspastik Pflegestufe 2, GdB. 80% B,G,H

Patrick`s Mama
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Beitrag von Patrick`s Mama »

Hallo,

habe zu diesem Thema noch eine Frage:

Zur Zeit bekommt Patrick nur 3 Windeln pro Tag ohne Zuzahlung. Diese Windeln haben leider keine gut Passform mehr. Die Saugleistung reicht leider auch nicht mehr aus vor allem Nachts oder wenn er eine Epianfall.

Unser Vertrag läuft dieses Jahr aus,so das ich eventuell auch den Versorger wechseln könnte,wenn ich eine optimale Windel finde. Da Partick leider auch ca 6 Windeln pro Tag benötigt,wollte in diesen Jahr an den Mehrbedarf beantragen.
Patrick`s KK sind in diesen Jahr wieder Ausschreibungen zur Inkoversorgung.

Nun meine Frage: sollte ich in den Antrag schon im Vorfeld an die KK schicken oder soll ich erst einen Versorger suchen und die Windeln testen?

LG Heike
Patrick (1986) Diag.: Adrenoleukodystrophie 94, Blind, Stumm, PEG/Button, Epilepsie, Schluckstörung, Spastische Tetraparese mit kontrakten Füßen, Skoliose und Streckhemmung der Arme, Reflux-OP, Magendurchbruch, Zwölffingerdarmgeschwür, 06/2014 schwere Pneumonie, O2, Osteoporose 12/2014, Seit 01/2018 NIV-Beatmung Nachts,

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Beitrag von Binewo »

Hallo Conny,

danke für deine Info.
Bin echt froh, dass es also doch auch bei der bayr. AOK möglich sein kann :icon_cheers:

Hoffe das es nun bei uns mit der neuen Hilfmittelverordnung klappt und die KK endlich unseren Antrag genehmigt....

Drückt uns die Daumen...

Liebe Grüsse
Sabine
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