Kaja hat geschrieben:Hallo Janne,

*Janne* hat geschrieben:Hat irgendjemand hier das schon mal gemacht, nach Verstreichen der Frist ein Hilfsmittel als genehmigt betrachtet und es besorgt????? Wichtig wäre ja zu wissen, was ein hinreichender Grund für eine Verzögerung ist...! janne

als unser Sohn vor kurzem wieder einen neuen Schwimmschutz (spezielle Ohrpasstücke für das Schwimmbad) benötigte, habe ich genau drei Wochen nach Antragstellung (per Fax) abgewartet, das Hilfsmittel erworben und die Rechnung der KK mit einem Schreiben, in dem ich mich für die Genehmigung nach § 13 Absatz 3a SGB V bedankt und um Erstattung des Rechnungsbetrages auf mein Konto gebeten habe, übersandt. Die Abwicklung lief dann problemlos. Allerdings hätte ich bei einem Betrag von unter 50 € es zur Not auch verschmerzen können, wenn es nicht geklappt hätte.

Schau auch mal hier:

http://www.ot-nord.de/rechtsprechung/ge ... 09323.html

Der hinreichende Grund, der die Krankenkasse hindert, innerhalb der Drei- bzw. Fünf-Wochen-Frist über den Antrag auf Versorgung zu entscheiden, muss dem Versicherten klar und deutlich von der Krankenkasse mitgeteilt werden, damit die Genehmigungsfiktion nach Ablauf der Frist nicht eintritt (§ 13 Abs. 3a SGB V). Dies ist das Fazit von Rechtsanwalt Dr. Dirk Usadel, München, angesichts eines Urteils des Sozialgerichts Nürnberg. Das SG (Az.: S 7 KR 520/13) hat am 27. März 2014 die AOK Bayern verurteilt, eine bei ihr Versicherte (Klägerin) mit einer Hüftabduktionsorthese zu versorgen, weil die Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs. 3a SGB V verstrichen war. Zwar hatte die AOK Bayern der Versicherten innerhalb des Drei-Wochen-Zeitraumes mitgeteilt, dass noch Rückfragen beim verordnenden Arzt erforderlich seien und dass ohne dessen Information die AOK nicht in der Lage wäre, den MDK einzuschalten. Mit dieser Begründung war der Klägerin aber nicht eindeutig mitgeteilt worden, dass ein Gutachten erforderlich ist und dass deshalb die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann. Die Genehmigungsfiktion ist daher eingetreten, führte das Gericht in der Urteilsbegründung kurz aus.

@Sinale: Es gibt jetzt auch eine LSG-Entscheidung, die die Ansicht stützt:

https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/es ... &id=169998

Der Antragsteller hat einen Anordnungsanspruch glaubhaft gemacht. Seine Erfolgsaussichten in der Hauptsache überwiegen, da die beantragte Leistung nach § 13 Abs. 3 a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt gilt.

Nach § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. ... Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

Hier endete die Frist mit Ablauf des 26.8.2013 (Montag). Die Antragsgegnerin teilte dem Antragsteller zwar mit Schreiben vom 5.8.2013 -innerhalb der Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V - mit, dass sie den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) einschalten werde. Daraus ist aber weder erkennbar, ob die Antragsgegnerin überhaupt von einer Entscheidungsfrist ausging und ob sie eine solche - ggf. welche - einhalten oder aus welchen Gründen nicht einhalten kann. Der Begutachtungsauftrag erreichte den MDK Nordrhein am 8.8.2013, die Begutachtung erfolgte am 20.8.2013 und damit noch innerhalb der 5-Wochenfrist. Die Antragsgegenerin hat dem Antragsteller vor Ablauf der Fünf-Wochenfrist jedoch weder eine Entscheidung mitgeteilt noch dargelegt, dass und weshalb sie die Frist nicht einhalten kann; § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V. Sie hat den Antragsteller erst -außerhalb der Frist- mit Schreiben vom 29.8.2013 dazu aufgefordert, weitere Unterlagen einzureichen.

Nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt die beantragte Leistung damit als genehmigt.

LSG NRW - Entscheidung vom 23.05.2014 - L 5 KR 222/14 B ER

Viele Grüße Kaja

Was würdest du an meiner Stelle machen?

RAWin

nur von anderen KK im Rahmen der Kulanz.

RAWin bedeutet Rechtsanwältin
nämlich besagte vom Versorger.