Verfasst am: 03.02.2012, 17:38 Titel: private Kinderpflegerente stellt Gutachten des MDK in Frage?
Hallo zusammen, ich habe schon längere Zeit hier in diesem tollen Forum mitgelesen und auch schon einige Tipps verwenden können. Danke!
Dennoch habe ich eine Frage:
Unser Sohn, (7Jahre, Asperger-Autist) hat seit Oktober 2010 Zusätzliche Betreuungsleistungen und seit April 2011 PS1 (SBA 70%, G,B,H).
Als unser Sohn noch sehr klein war haben wir eine private Versicherung mit eingeschlossener Kinderpflegerente abgeschlossen. Damals wussten wir noch nichts vom Asperger-Autismus.
Wir haben nach Einstufung in die PS1 das Gutachten des MDK dort eingereicht. Die Versicherung wirbt mit Zahlung ab PS1!!!
Dann wurde erstmals abgelehnt mit der Begründung die Zeiten der Ergo und die Aufwendungen in der Hauswirtschaft zählten bei der privaten Kinderpflegerente nicht.
Dem haben wir widersprochen und alles unserem Anwalt übergeben.
Die Versicherung hat scheinbar keine Erfahrung mit der Diagnose und schickt deswegen einen Gutachter von medicproof.
Angeblich müssen die privaten Versicherungen sich ja an die gleichen Richtlinien halten wie die gesetzlichen Versicherungen. Aber grade die Begutachtung beim Asperger ist ja sehr schwierig. Unser Sohn hat jetzt schon zwei Begutachtungen durch den MDK und diverse schulische Begutachtungen (ist jetzt erste Klasse) hinter sich. Das ist alles sehr belastend für den kleinen Mann.
Gibt es hierzu Hinweise, welche wir beachten müssen?
Unser RA ist uns leider keine große Hilfe.
Ich kann Dir jetzt konkret nicht weiterhelfen, aber es sollte sehr wundern, wenn deren Gutachter kompetent wäre. Außerdem haben sie das vorhandene Gutachten nicht zu hinterfragen, ist kompliziert genug. Wende Dich an den VDK, vielleicht haben die einen kompetenteren Fachanwalt oder eine Rechtsauskunft in Petto. Oder frag nach bei Deinem regionalen Autismusverband. Hast Du im Forum schon die Suche benutzt (Du musst auf das Wort "Schnellsuche" klicken und dann in der neuen Maske würde ich die Stichwörter "Kinderpflegerente" im Forum "Rechtliches" eingeben.)
Vermutlich wird sich bald Annette oder jemand anderes melden, die vielleicht gleich eine konkrete Auskunft für Dich haben. Wie Du wahrscheinlich schon weisst, gilt Autismus ab Geburt, kannst Du also rückwirkend beantragen. Wahrscheinlich muss man aufpassen, dass die Versicherung das nicht als Ausschlußgrund nimmt, aber ihr habt ja zweifellos, wie wir alle, von diversen Ärzten (grrrr) schwarz auf weiss, dass das - damals vorgestellte - Kind ganz "normal" war zur Zeit des Versicherungsabschlusses.
zitat:
"Begründung die Zeiten der Ergo und die Aufwendungen in der Hauswirtschaft zählten bei der privaten Kinderpflegerente nicht."
Das ist doch wohl die Höhe!!!! PS ist PS.
Liebe Grüße, Ingrid _________________ Ingrid. Sohn (frühkindl. Autismus), Tochter, beide Grundschulkinder
"Der Kopf ist rund, damit das Denken die Richtung wechseln kann" (Picabia)
netter Versuch der Versicherung sich vor der Zahlung zu drücken - such dir einen kompetenten Anwalt, dein derzeitiger scheint ja nicht so fit zu sein
VG Roswitha _________________ Roswitha 69, GöGa 74, D. 98, A. 05
D. HB mit ADS (ADS seit Februar 11 lt SPZ nicht mehr), A. seit 12/2010 Diagnose frühkindlicher Autismus
Alle mit Talent zum Glücklichsein
Grundlage ist doch das vorliegen einer Pflegestufe. Was begutachten die denn da selber dran rum?
Bei uns ist der Beginn ja schon sehr lange her, aber ich glaube, die haben das Gutachten nie gesehen, sondern nur die Bewilligung der gesetzlichen Kasse.
So war es zumindest bei Höherstufung in Stufe III. Sie haben einfach eine Kopie des Bewilligungsbescheides über die andere PS bekommen und gut war. Es lief zu der Zeit aber aus anderem Grund eh alles was die Versicherung betraf, über einen Anwalt. Vielleicht ging das auch deswegen so problemlos.
LG Ela _________________ Ela (Bj.74) mit Marvin (09/97, CP, geistige Behinderung, fehlende Sprache, Epilepsie, Neurodermitis) und Felix (10/01 ADS?, Neurodermitis) und Gordian Andrin 10/09 und Aurelian 8/11
Unser Anwalt ist der Meinung gegen eine Neubegutachtung können wir uns nicht wehren, das Recht hat die Versicherung. Allerdings haben wir Bauchschmerzen, wie die wohl ausfallen wird.
Wir würden gern den Anwalt wechseln, aber wir müssen das mit unserer Rechtschutz abklären.
Mit dem Autismus-Verband und unserer Therapeutin haben wir gesprochen, die fanden diesen Fall ganz spannend, konnten uns aber nicht helfen.
Hinzu kommt jetzt noch die Unfallversicherung(Familie). Unser Vertreter hat uns damals mündlich zugesagt, J. ist weiterhin versichert. Jetzt wollten wir eine schriftliche Bestätigung, nun müssen wir dort alle Unterlagen einreichen! Auch das Pflegegutachten, welches ja an anderer Stelle der gleichen Versicherung(wir sind noch komplett bei einer Versicherung) nicht akzeptiert wird.
Den SBA haben wir jetzt nach klage rückwirkend ab 2007 zu 50% aber ohne MZ erhalten, dabei werden wir es lassen.
für private Versicherungen sind immer die konkreten Vereinbarungen maßgeblich. Kommt also darauf an, was dazu in den Versicherungsbedingungen steht. Als Referenz für private "Pflegerenten" dienen meist die Anspruchsvoraussetzungen der gesetzl. Pflegeversicherung. Ich kann mir aber vorstellen, dass private Versicherer, trickreich und eigennützig wie sie nunmal sind, Modifikationen und Fallstricke in ihre Verträge eingebaut haben.
LG Michael _________________ Michael für den Liebling der Familie: Lars, geb 04/03 Lumbale Spina bifida mit HC (v-p-Ableitung), Arnold-Chiari-Malformation Typ 2
"Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder nach der Größe unserer Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit."
(Martin Luther King)
in den Vereinbarungen stehen die gleichen Zeiten, welche auch für PS1 maßgeblich sind. Und die Versicherung wirbt in ihrer Bausteinbeschreibung "Zahlung ab PS1".
Wir brauchen wohl einen sehr guten Anwalt!
LG Michael _________________ Michael für den Liebling der Familie: Lars, geb 04/03 Lumbale Spina bifida mit HC (v-p-Ableitung), Arnold-Chiari-Malformation Typ 2
"Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder nach der Größe unserer Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit."
(Martin Luther King)
jetzt wissen wir natürlich nicht so recht in welcher Fachrichtung der Anwalt arbeiten sollte, unser jetziger macht u. A. Vertragsrecht, was auf der einen Seite ja auch zutreffend ist.
der richtige Ansprechpartner wäre ein Fachanwalt für Versicherungsrecht oder für Medizinrecht - beide setzen sich in ihrer Fachanwaltsausbildung mit der privaten Pflegeversicherung auseinander.
Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt.
(5) Gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Absatzes 2 Satz 2 sind
a) im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darm- oder Blasenentleerung,
b) im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
c) im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,
d) im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Außerdem steht in § 1 Absatz 8:
Zitat:
Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht.
Eine ärztliche Feststellung der Pflegebedürftigkeit liegt vor.
Das ist das, was ich aus dem reinen Gesetzestext herauslese. Ein (Fach-) Anwalt kann dir da sicher erfolgreicher helfen. Wichtig ist, ob in deinen Versicherungsbedingungen steht, dass ärztliche Feststellungen nur solche sind, die die eigenen Gutachter getroffen haben.
Du kannst keine Beiträge in dieser Rubrik schreiben. Du kannst auf Beiträge in dieser Rubrik nicht antworten. Du kannst deine Beiträge in dieser Rubrik nicht bearbeiten. Du kannst deine Beiträge in dieser Rubrik nicht löschen. Du kannst an Umfragen in dieser Rubrik nicht mitmachen. Du kannst Dateien in diesem Forum posten Du kannst Dateien in diesem Forum herunterladen
