wenn das Kind einen SBA hat und evtl. Pflegestufe dann gilt es eh als Chronisch krank und dann ist jede Verordnung für Logo, Ergo, Pysio usw außerhalb des Budget von dem Arzt.
Einfach mal die KK anrufen und fragen. Man kann auch eine Dauerverordnung erhalten die ist dann 1 Jahr min. gültig.
Wenn der Doc das nicht ausstellen will einfach mal KK anrufen und die sollen das klären. Meistens bekommt man dann alles was man möchte, weil der Doc ja auch nicht alles wissen kann und manchmal auch dankbar ist weil er dann mehr Budget für andere Patienten hat.
(Doc bekommt doppelt Geld wenn der Patient als chronisch krank gilt)
lg Arnold (wurde mir von der KK so erklärt) _________________ Mama73,
Papa63,
B. 01/07 Frühkindlicher Autismus, Sprachentwicklungsstörung (spricht nicht), Schlafstörungen 100% GBH PS2
D. 01/07 atypischer Autismus und Verdacht auf ADHS. Sprachentwicklungsstörung 100% GBH PS2
ich hatte mich schon öfter zu diesem Sachverhalt geäußert, ich kann nur wieder folgendes zitieren:
rechtlich ist die Situation so, wie folgt beschrieben; d. h. der Arzt wird keinesfalls in Regress genommen, wenn er ausreichend schriftlich begründet.
Der folgende noch immer aktuelle Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt, könnte für Ärzte hilfreich sein, deren Angst vor der Budgetüberschreitung, sie daran hindert, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich Heilmittel zu verordnen:
Zitat:
Bahner, Beate
Richtgrössenprüfungen: Kein Grund zur Panik
Überschreitungen des Richtgrößenbudgets lassen sich in der Regel rechtfertigen.
Vielen niedergelassenen Ärzten flattert in diesen Tagen ein Schreiben der Prüfungsstellen ins Haus, in dem wegen der Überschreitung von Richtgrößen im Jahr 2007 eine Prüfung angekündigt wird. Richtgrößen sind Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln pro Jahr und Patient. Sie werden für jede Arztgruppe gesondert festgelegt, weil sich die Verordnungskosten unterscheiden. Die Richtgrößen und die damit gebildeten Richtgrößenvolumina bilden die Grundlage für die in mit Krankenkassen- und KV-Vertretern paritätisch besetzten Ausschüssen durchgeführte Richtgrößenprüfung. In diesen Ausschüssen wird entschieden, ob der Arzt bei Überschreitung seines Richtgrößenvolumens in Regress genommen wird oder sich einer Beratung unterziehen muss.
Richtgrößenprüfungen drohen somit Vertragsärzten aller Fachrichtungen, die Arznei- und Heilmittel verordnen und hierbei zugleich den vereinbarten Richtgrößen unterliegen. Das Prüfverfahren wird bereits dann eingeleitet, wenn das jeweilige Richtgrößenbudget des Arztes um mehr als 15 Prozent überschritten wurde. Das Richtgrößenbudget errechnet sich nach der Zahl der Behandlungsfälle (aufgegliedert nach Mitgliedern und Familienangehörigen einerseits sowie Rentnern andererseits), multipliziert mit der jeweils für Mitglieder und Rentner gültigen Richtgröße.
Wenn und soweit Ärzte nun im Jahr 2007 ihr individuelles Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent überschritten haben, sieht der Gesetzgeber zwingend die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Ein Regress droht allerdings nur dann, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. Wer also ein Schreiben bekommt, weil er sein Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent, jedoch um weniger als 25 Prozent überschritten hat, der kann sich beruhigt zurücklehnen. Er hat zwar die Möglichkeit, eine Stellungnahme abzugeben und die Überschreitung um mehr als 15 Prozent zu begründen. Da ihm jedoch kein Regress droht, sondern lediglich eine Beratung stattfindet, ist er noch nicht einmal verpflichtet, überhaupt Stellung zu nehmen.
Anders sieht es aus, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. In diesem Fall ist der Arzt gut beraten, sich sowohl die Statistik als auch die Verordnungslisten beziehungsweise die von den Prüfgremien mitgeschickte CD-ROM sorgfältig anzusehen und zu prüfen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Nun ist auch ein Beratungsgespräch bei der KV (siehe Kasten „Das leistet die KV“) oder die Einschaltung einer auf Regressverfahren spezialisierten Anwaltskanzlei ratsam. So kann frühzeitig die Festsetzung eines Regresses vermieden werden, der sonst mit der Weihnachtspost hereinflattert.
Sodann ist sowohl in rechtlicher als auch in medizinischer Hinsicht sorgfältig darzulegen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Hier geht es um die sorgfältige und plausible Beschreibung von Praxisbesonderheiten, die gut zu begründen sind. Gleichzeitig muss überprüft werden, ob alle Praxisbesonderheiten (wie etwa besondere Behandlungsmethoden oder die notwendige Versorgung einiger Patienten mit sehr teuren Präparaten), die bereits im Vorfeld aufgrund bestimmter Indikationen oder Wirkstoffe anzuerkennen sind, bei den Berechnungen der Prüfungsstelle auch tatsächlich berücksichtigt wurden. Eine sorgfältige Stellungnahme kann dazu führen, dass auch eine Überschreitung des Richtgrößenbudgets um mehr als 25 Prozent aufgrund von Praxisbesonderheiten plausibel erklärt werden kann und folglich kein Regress ausgesprochen wird.
Wenn die betroffenen Ärzte derzeit noch keine Stellungnahme abgeben, so ist dies zu diesem Zeitpunkt nicht nachteilig. Denn die sorgfältige Begründung der Richtgrößenüberschreitung kann auch noch nach Erhalt des Prüfbescheids erfolgen. Wichtig ist es jedoch, die Widerspruchsfrist von einem Monat unbedingt einzuhalten, um die Rechtskraft des Bescheids zu verhindern. Im weiteren Verlauf kann vor dem Beschwerdeausschuss noch eine sorgfältige Widerspruchsbegründung übersandt werden. Zuvor sollte jedoch Akteneinsicht beantragt werden, um sicherzustellen, dass alle nötigen statistischen und formalen Grundlagen tatsächlich mit den im Prüfbescheid behaupteten Zahlen und Fakten übereinstimmen.
Spätestens im Widerspruchsverfahren sind dann alle Einwendungen – medizinischer als auch rechtlicher Art – vorzutragen, damit diese berücksichtigt werden können. Wer jetzt noch immer nicht reagiert und im Zweifel keinen Rechtsbeistand einschaltet, könnte in einem späteren Klageverfahren mit wesentlichen Argumenten und Einwendungen ausgeschlossen sein, wenn diese erstmalig vorgetragen werden. Selbst wenn die Einwendungen also noch überzeugend sind, könnte das Sozialgericht diese zurückweisen, weil sie als „verspätet“ angesehen werden. Daher muss spätestens nach Erhalt eines Prüfbescheids unter Festsetzung einer Regresssumme reagiert werden.
Die anwaltliche Erfahrung zeigt jedoch, dass Überschreitungen im Arzneimittel- und im Heilmittelbereich meist durch die Patientenklientel und die damit verbundene Notwendigkeit, entsprechende Verordnungen auszustellen, begründet sind. Denn eines ist klar: Wer krank ist und entsprechender Medikamente oder Heilmittel bedarf, der hat – trotz der Richtgrößen – einen gesetzlichen Anspruch auf Verordnung durch den Arzt. Ein Arzt kann und muss diese Verordnungen ausstellen, wenn sie unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots notwendig sind. Notwendige Medikamente und Heilmittel dürfen niemals unter Berufung auf die Überschreitung des Richtgrößenbudgets versagt werden. Der Arzt hat zwar später die lästige Pflicht, die Notwendigkeit der Verordnung darzulegen. Soweit jedoch das Krankheitsbild und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit die Verordnungen erforderlich machen, sind Überschreitungen des Richtgrößenbudgets gerechtfertigt und dürfen nicht zu einem Regress gegen den Arzt führen.
Beate Bahner, Heidelberg
Fachanwältin für Medizinrecht
Internet: www.beatebahner.de
Wie der Artikel zeigt, haben Ärzte durch die Verordnung außerhalb des Regelfalles einen großen schriftlichen Aufwand, aber diese Verordnungen fallen keinesfalls in das Budget des Arztes!
Folgend noch ein Zitat:
Zitat:
Rechnet man die Differenz zwischen tatsächlichen und geplanten Ausgaben von allen oben genannten KVen zusammen, dann kommt man auf den überraschend hohen Betrag von mehr als 82 Millionen Euro, die die Ärzte hätten verschreiben können, es aber aus Angst vor individuellen Regressen nicht getan haben.
ich war gerade ganz begeistert, weil Bene mit PS 1 und SBA dann unter die Chronisch-Kranken-Regelungen fallen müsste!
Hab gerade die TK angerufen und die haben mir gesagt, dass würde bene nur, wenn er mindestens einmal im Quartal ärztliche Behandlung bräuchte, damit sich die Krankheit nicht verschlechert (ständiger Therapie-Rezeptbedarf genügt nicht).
Nun ja, an seinem Autismus kann der KiA ja nichts "drehen" . Von daher sagte uns die TK auch , dass Bene nicht chronisch krank, sondern "nur" behindert ist
LG
Angie _________________ Benedict / März 2008 - expressive Sprachentwicklungsstörung, FKA, aber unter gfcf-Diät seit 12/2010 macht er Riesenfortschritte: http://www.REHAkids.de/phpBB2/ftopic73493.html
(wird regelmäßig aktualisiert, Diäteffekte ab Seite 3)
da hat dir die TK was falsches erzählt unsere sind ja auch (nur) Autisten und wir haben die Chroniker Regelung bekommen.
Also nur 1% vom Brutto/Jahr Eigenanteil (Zuzahlung) und wir bekommen jedes Rezept auch über die 60 Behandlungen hinaus ohne Pause oder so.
Müsste mal raussuchen wo das genau formuliert ist.
Uns wurden Fragebögen zugesendet und vom Doc auch abgestempelt.
Unsere sehen den Arzt vielleicht einmal im Jahr oder wegen Erkältung.
Aber nur sehr selten wegen der Behinderung. Die Rezepte (Ergo, Logo) hol ich einfach, anrufen fertig abholen.
lg Arnold _________________ Mama73,
Papa63,
B. 01/07 Frühkindlicher Autismus, Sprachentwicklungsstörung (spricht nicht), Schlafstörungen 100% GBH PS2
D. 01/07 atypischer Autismus und Verdacht auf ADHS. Sprachentwicklungsstörung 100% GBH PS2
Hallo,
Dieser Text ist der Chronikerregelung entnommen.
Als schwer chronisch krank gilt ab sofort, wer in Dauerbehandlung mindestens einmal pro Quartal ärztliche Behandlung braucht und zusätzlich eins von drei Kriterien erfüllt: Mittel- und Schwerpflegebedürftige der Stufen zwei und drei oder Menschen mit einer Behinderung von mindestens 60 Prozent zählen dazu.
Als schwer chronisch krank gelten auch Patienten, die nach ärztlicher Einschätzung eine kontinuierliche medizinische Versorgung brauchen, ohne die eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre.
Also auf die wörtliche Definition des Textes kommt es an. NAch Absatz 1 hätte die SB recht, quartal mindestens 1 mal Doc und....... "oder" mindestens 60% Behinderung haben.
In Absatz 2 steht.
Auch wenn Doc bescheinigt das eine "dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten wäre" was ja eindeutig bei Autisten der Fall ist ohne Logo, Ergo, Pysio, Sprachtherapie KUR, Reha.
lg Arnold _________________ Mama73,
Papa63,
B. 01/07 Frühkindlicher Autismus, Sprachentwicklungsstörung (spricht nicht), Schlafstörungen 100% GBH PS2
D. 01/07 atypischer Autismus und Verdacht auf ADHS. Sprachentwicklungsstörung 100% GBH PS2
Je nach Auslegung sollten also auch Autisten chronisch krank sein können.
Ich stell mich jetzt einfach doof, fordere die Unterlagen über die Hotline an, lass aussfüllen und abstempeln und hoffe, dass sich der Sache von vorneherein ein anderer SB annimmt
Dann wird wohl hoffentlich der KiA auch besser mit unseren dauernden Rezeptwünschen leben können
LG
Angie _________________ Benedict / März 2008 - expressive Sprachentwicklungsstörung, FKA, aber unter gfcf-Diät seit 12/2010 macht er Riesenfortschritte: http://www.REHAkids.de/phpBB2/ftopic73493.html
(wird regelmäßig aktualisiert, Diäteffekte ab Seite 3)
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