Verfasst am: 12.07.2011, 13:10 Titel: Ärzte wollen keine Physio-Verordung ausstellen
Hallo,
ich habe das Problem, das sich bei mir mehrere Ärzte weigern mir eine Verordnung für Physiotherapie auszustellen, mit Verweis auf ihr Budget.
Bislang hatte ich immer nur Blockweise Physio, weil es auch zeitlich Studium und Arbeit eng war. Wegen zunehmender Verschlechterung und nach Wechsel der Praxis aufgrund Unzufriedenheit, mache ich seit Anfang des Jahres nun durchgängig 2x wöchentlich Physiotherapie nach Bobath, wobei wir schon gute Erfolge erzielen konnten und ich bin mit dem neuen Therapeuten sehr zurfrieden. Nun sind die Rezepte nach Regelfall durch und ich bekomme kein neues. Die Orthopädin verweist auf ihr Budget, obwohl es genug Gründe gäbe für mich außerhalb des Regelfalles zu beantragen (aber das würde ja Arbeit machen), ich soll mir das nächste Rezept woanders holen. Der Orthopäde bei den ich wegen einer Verletzung war, lehnte gleich ab und auf die neue Richtlinie seit 1. Juli, wonach er in Regress genommen würde und eigentlich sei er ja sowieso schon so gut wie pleite. Er hatte mich noch nicht mal ausreden lassen. Mein Physiotherapeut hält eine dauerhafte Behandlung für nötig, sieht keine Probleme dabei es außerhalb des Regelfalles zu begründen und würde auch eine Begründung für die Orthopädin schreiben.
Wie gehe ich am besten weiter vor? Beschwerde bei der Krankenkasse? Wieder den Arzt zu wechseln bringt wohl auch nicht viel und fachlich bin ich ansonsten mit der Orthopädin zufrieden, die anderen würden mich wohl eh weiter schicken.
Viele Grüße, Kristin _________________ 28 j. CP (leichte Hemiparese) + Spastische Spinalparese (HSP) mit Ataxie und Armbeteiligung. Außerdem Skoliose, Spondylolisthesis LWS mit Bogenschwäche, Wirbeldysplasie HWS, Hüftdysplasie und Asthma.
"Sometimes I pretend to be normal, but it gets boring, so I got back to being me."
Ich würde mich an die KK wenden. Ist ja nicht zumutbar, dass du Ärztehopping machen mußt, damit du die Pflichtleistungen der KK bekommst.
...... du hast laut Heilmittelrichtlinien gesetzlichen Anspruch auf Heilmittel. Sollte ein Arzt wegen drohender finanzieller Nachteile (Regress) die notwendigen und zweckmäßigen Heilmittel nicht verordnen, verstößt er gegen seine vertraglichen Pflichten gegenüber der KK. Wenn die KK das nicht mit dem Arzt geregelt bekommt, muß sie sich halt was Anderes einfallen lassen. Die haben doch dafür den MDK. Sollen die doch ein Gutachten schreiben. Mit dem Gutachten dürfte dann der Arzt auf jeden Fall abgesichert sein.
LG Michael _________________ Michael für den Liebling der Familie: Lars, geb 04/03 Lumbale Spina bifida mit HC (v-p-Ableitung), Arnold-Chiari-Malformation Typ 2
"Wir neigen dazu, Erfolg eher nach der Höhe unserer Gehälter oder nach der Größe unserer Autos zu bestimmen als nach dem Grad unserer Hilfsbereitschaft und dem Maß unserer Menschlichkeit."
(Martin Luther King)
danke Michael, ist wohl das beste ich ruf mal bei der TK an und schildere denen mein Problem. Durch die Gutachten für die Hilfsmittel haben die ja Unterlagen über den körperlichen Zustand da. Bislang hatte ich mit der Krankenkasse weniger Probleme als mit den Ärzten, bei entsprechender Begründung haben sie es genehmigt, es ist eher das Problem eine Verordnung zu bekommen.
Es nervt eben das man wegen sowas da hinterher betteln muß. Jeder Arzt sagt zwar, daß eine regelmäßige Physio nötig sei, aber die Verordnung dafür soll ich mir bitte woanders holen und an dann fangen sie an über ihr Budget zu jammern. Sicherlich läuft durch die Gesundheitsrefom und weitere gesetzliche Änderungen manches schief, aber es kann doch nicht sein, daß die Patienten so darunter zu leiden haben. Ich verlange ja noch nicht mal irgendeine Luxusbehandlung, bloß zweimal wöchentlich Physiotherapie.
Viele Grüße, Kristin _________________ 28 j. CP (leichte Hemiparese) + Spastische Spinalparese (HSP) mit Ataxie und Armbeteiligung. Außerdem Skoliose, Spondylolisthesis LWS mit Bogenschwäche, Wirbeldysplasie HWS, Hüftdysplasie und Asthma.
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Du kannst aber auch die Ärztekammer informieren, Danach mußt du dir aber sicherlich einen anderen Arzt suchen
Ja, das kann ich so unterschreiben. Ich habe es so gemacht! Um nicht in den Regress zu gelangen als Arzt, bedarf es einer ziemlich genauen Begründung! Das macht nicht jeder Arzt - leider -
Hallo Kate,
auch ich habe diese Erfahrung gemacht und mir dann einen Arzt gesucht, welcher bereit ist, eine genaue Begründung hinsichtlich der bei mir notwendigen Verordnungen zu verfassen, um keinen Regress zahlen zu müssen.
ich hatte mich schon öfter zu diesem Sachverhalt geäußert, ich kann nur wieder folgendes zitieren:
rechtlich ist die Situation so, wie folgt beschrieben; d. h. der Arzt wird keinesfalls in Regress genommen, wenn er ausreichend schriftlich begründet.
Der folgende noch immer aktuelle Artikel aus dem Deutschen Ärzteblatt, könnte für Ärzte hilfreich sein, deren Angst vor der Budgetüberschreitung, sie daran hindert, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich Heilmittel zu verordnen:
Zitat:
Bahner, Beate
Richtgrössenprüfungen: Kein Grund zur Panik
Überschreitungen des Richtgrößenbudgets lassen sich in der Regel rechtfertigen.
Vielen niedergelassenen Ärzten flattert in diesen Tagen ein Schreiben der Prüfungsstellen ins Haus, in dem wegen der Überschreitung von Richtgrößen im Jahr 2007 eine Prüfung angekündigt wird. Richtgrößen sind Durchschnittswerte für die Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln pro Jahr und Patient. Sie werden für jede Arztgruppe gesondert festgelegt, weil sich die Verordnungskosten unterscheiden. Die Richtgrößen und die damit gebildeten Richtgrößenvolumina bilden die Grundlage für die in mit Krankenkassen- und KV-Vertretern paritätisch besetzten Ausschüssen durchgeführte Richtgrößenprüfung. In diesen Ausschüssen wird entschieden, ob der Arzt bei Überschreitung seines Richtgrößenvolumens in Regress genommen wird oder sich einer Beratung unterziehen muss.
Richtgrößenprüfungen drohen somit Vertragsärzten aller Fachrichtungen, die Arznei- und Heilmittel verordnen und hierbei zugleich den vereinbarten Richtgrößen unterliegen. Das Prüfverfahren wird bereits dann eingeleitet, wenn das jeweilige Richtgrößenbudget des Arztes um mehr als 15 Prozent überschritten wurde. Das Richtgrößenbudget errechnet sich nach der Zahl der Behandlungsfälle (aufgegliedert nach Mitgliedern und Familienangehörigen einerseits sowie Rentnern andererseits), multipliziert mit der jeweils für Mitglieder und Rentner gültigen Richtgröße.
Wenn und soweit Ärzte nun im Jahr 2007 ihr individuelles Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent überschritten haben, sieht der Gesetzgeber zwingend die Einleitung einer Wirtschaftlichkeitsprüfung vor. Ein Regress droht allerdings nur dann, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. Wer also ein Schreiben bekommt, weil er sein Richtgrößenbudget um mehr als 15 Prozent, jedoch um weniger als 25 Prozent überschritten hat, der kann sich beruhigt zurücklehnen. Er hat zwar die Möglichkeit, eine Stellungnahme abzugeben und die Überschreitung um mehr als 15 Prozent zu begründen. Da ihm jedoch kein Regress droht, sondern lediglich eine Beratung stattfindet, ist er noch nicht einmal verpflichtet, überhaupt Stellung zu nehmen.
Anders sieht es aus, wenn das Richtgrößenbudget um mehr als 25 Prozent überschritten wurde. In diesem Fall ist der Arzt gut beraten, sich sowohl die Statistik als auch die Verordnungslisten beziehungsweise die von den Prüfgremien mitgeschickte CD-ROM sorgfältig anzusehen und zu prüfen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Nun ist auch ein Beratungsgespräch bei der KV (siehe Kasten „Das leistet die KV“) oder die Einschaltung einer auf Regressverfahren spezialisierten Anwaltskanzlei ratsam. So kann frühzeitig die Festsetzung eines Regresses vermieden werden, der sonst mit der Weihnachtspost hereinflattert.
Sodann ist sowohl in rechtlicher als auch in medizinischer Hinsicht sorgfältig darzulegen, weshalb die Richtgrößen nicht eingehalten werden konnten. Hier geht es um die sorgfältige und plausible Beschreibung von Praxisbesonderheiten, die gut zu begründen sind. Gleichzeitig muss überprüft werden, ob alle Praxisbesonderheiten (wie etwa besondere Behandlungsmethoden oder die notwendige Versorgung einiger Patienten mit sehr teuren Präparaten), die bereits im Vorfeld aufgrund bestimmter Indikationen oder Wirkstoffe anzuerkennen sind, bei den Berechnungen der Prüfungsstelle auch tatsächlich berücksichtigt wurden. Eine sorgfältige Stellungnahme kann dazu führen, dass auch eine Überschreitung des Richtgrößenbudgets um mehr als 25 Prozent aufgrund von Praxisbesonderheiten plausibel erklärt werden kann und folglich kein Regress ausgesprochen wird.
Wenn die betroffenen Ärzte derzeit noch keine Stellungnahme abgeben, so ist dies zu diesem Zeitpunkt nicht nachteilig. Denn die sorgfältige Begründung der Richtgrößenüberschreitung kann auch noch nach Erhalt des Prüfbescheids erfolgen. Wichtig ist es jedoch, die Widerspruchsfrist von einem Monat unbedingt einzuhalten, um die Rechtskraft des Bescheids zu verhindern. Im weiteren Verlauf kann vor dem Beschwerdeausschuss noch eine sorgfältige Widerspruchsbegründung übersandt werden. Zuvor sollte jedoch Akteneinsicht beantragt werden, um sicherzustellen, dass alle nötigen statistischen und formalen Grundlagen tatsächlich mit den im Prüfbescheid behaupteten Zahlen und Fakten übereinstimmen.
Spätestens im Widerspruchsverfahren sind dann alle Einwendungen – medizinischer als auch rechtlicher Art – vorzutragen, damit diese berücksichtigt werden können. Wer jetzt noch immer nicht reagiert und im Zweifel keinen Rechtsbeistand einschaltet, könnte in einem späteren Klageverfahren mit wesentlichen Argumenten und Einwendungen ausgeschlossen sein, wenn diese erstmalig vorgetragen werden. Selbst wenn die Einwendungen also noch überzeugend sind, könnte das Sozialgericht diese zurückweisen, weil sie als „verspätet“ angesehen werden. Daher muss spätestens nach Erhalt eines Prüfbescheids unter Festsetzung einer Regresssumme reagiert werden.
Die anwaltliche Erfahrung zeigt jedoch, dass Überschreitungen im Arzneimittel- und im Heilmittelbereich meist durch die Patientenklientel und die damit verbundene Notwendigkeit, entsprechende Verordnungen auszustellen, begründet sind. Denn eines ist klar: Wer krank ist und entsprechender Medikamente oder Heilmittel bedarf, der hat – trotz der Richtgrößen – einen gesetzlichen Anspruch auf Verordnung durch den Arzt. Ein Arzt kann und muss diese Verordnungen ausstellen, wenn sie unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots notwendig sind. Notwendige Medikamente und Heilmittel dürfen niemals unter Berufung auf die Überschreitung des Richtgrößenbudgets versagt werden. Der Arzt hat zwar später die lästige Pflicht, die Notwendigkeit der Verordnung darzulegen. Soweit jedoch das Krankheitsbild und die damit verbundene Behandlungsbedürftigkeit die Verordnungen erforderlich machen, sind Überschreitungen des Richtgrößenbudgets gerechtfertigt und dürfen nicht zu einem Regress gegen den Arzt führen.
Beate Bahner, Heidelberg
Fachanwältin für Medizinrecht
Internet: www.beatebahner.de
Wie der Artikel zeigt, haben Ärzte durch die Verordnung außerhalb des Regelfalles einen großen schriftlichen Aufwand, aber diese Verordnungen fallen keinesfalls in das Budget des Arztes!
Folgend noch ganz Aktuell ein Zitat:
Zitat:
Rechnet man die Differenz zwischen tatsächlichen und geplanten Ausgaben von allen oben genannten KVen zusammen, dann kommt man auf den überraschend hohen Betrag von mehr als 82 Millionen Euro, die die Ärzte hätten verschreiben können, es aber aus Angst vor individuellen Regressen nicht getan haben.
vielen Dank für deine ausführliche Antwort, so hab ich ein paar mehr Argumente der Ärztin gegenüber. Das wird wohl das Problem sein, "bei ausreichender schriftlicher Begründung", diese Arbeit wollen sich viele nicht machen, da ist es leichter den Patienten einfach an andere Ärzte weiter zu schicken. Werde zusätzlich bei der TK nachfragen und sie darüber informieren.
Viele Grüße, Kristin _________________ 28 j. CP (leichte Hemiparese) + Spastische Spinalparese (HSP) mit Ataxie und Armbeteiligung. Außerdem Skoliose, Spondylolisthesis LWS mit Bogenschwäche, Wirbeldysplasie HWS, Hüftdysplasie und Asthma.
"Sometimes I pretend to be normal, but it gets boring, so I got back to being me."
hier noch eine wichtige Information für dich (hervorgehoben):
Ich habe gestern eine Mail von der kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein mit folgendem Wortlaut erhalten
Sehr geehrter Herr
unter Berücksichtigung der Heilmittel-Richtlinie Punkt 11.3 und 11.4, kann Ihnen Ihre behandelnde Ärztin ein Heilmittel wie z. B. Krankengymnastik außerhalb des Regelfalls verordnen.
"11.3 Lässt sich die Behandlung mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen, sind weitere Verordnungen möglich (Verordnungen außerhalb des Regelfalls, insbesondere längerfristig Verordnungen). Solche Verordnungen bedürfen einer besonderen Begründung mit prognostischer Einschätzung. Dabei sind die Grundsätze der Verordnung im Regelfall anzuwenden. Die Verordnungsmenge ist abhängig von der Behandlungsfrequenz so zu bemessen, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb einer Zeitspanne von 12 Wochen nach der Verordnung gewährleistet ist.
11.4 Insbesondere bei Verordnungen außerhalb des Regelfalls hat der Vertragsarzt störungsbildabhängig eine weiterführende Diagnostik durchzuführen, um auf der Basis des festgestelltenTherapiebedarfs, der Therapiefähigkeit, der Therapieprognose und des Therapieziels die Heilmitteltherapie fortzuführen oder andere Maßnahmeneinzuleiten."
Wenn Ihre behandelnde Ärztin die medizinische Notwendigkeit zur Fortführung Ihrer bisherigen Heilmitteltherapie diagnostiziert und die in Ihrer Anfrage mitgeteilte Diagnose zutrifft, kann Ihre Ärztin die Verordnung mit Symbolziffer "90973" Praxisbesonderheiten Heilmittel 2011 kennzeichnen. Solche Verordnungskosten werden dann im Falle einer Richtgrößenprüfung nicht betrachtet.
Für weitere Rückfragen stehen wir Ihnen und Ihrer behandelnden Ärztin jederzeit zur Verfügung.
Vor 2 Jahren wollte ich für meinen Sohn Krankengymnastik bekommen. Der Kinderarzt hatte sich geweigert eine Verordnung auszustellen, weil er der Meinung war, dass die Krankengymnastik keine Verbesserung seines Gangbildes bringen wird. Vorher hatte ich auch schon das Problem mit seinem Vorgänger, der die Praxis verlassen hat (hat jetzt eine Praxis im Ausland). Da habe ich sogar die Krankenkasse angerufen, die mir sagte, dass der Kinderarzt ruhig eine Verordnung ausstellen kann, wenn es medizinisch notwendig sei. Die Krankenkasse redet dem Arzt nicht rein - auch wegen dem Budget nicht.
Ich habe mich dann bei der kassenärztlichen Vereinigung über diesen Kinderarzt beschwert und der Kinderarzt mußte dazu Stellung nehmen. Er hat sich natürlich als behinderungsfreundlichen Arzt hingestellt, der sogar im Vorstand bei einer L-hilfe sei. Dann hat er noch geschrieben, dass der Zehenspitzengang bleiben wird und er darum keine Krankengymnastik verschreibt.
Die Kassenärztliche Vereinigung hat dann auch noch geschrieben, dass sie dem Arzt nicht reinreden können, wenn er der Meinung ist, dass keine KG notwendig ist.
Zu dem Kinderarzt bin ich natürlich nie wieder hingegangen. Jetzt haben wir einen anderen Kinderarzt, der verschreibt zwar auch keine Krankengymnastik, ist aber menschlich anders drauf. Dort bekommen wir wenigstens Rezepte für die Ergotherapie. _________________ Liebe Grüße,
Mellie
Mellie: das Problem ist bei mir nicht, daß die Ärzte es nicht für notwendig ansehen, eher das Gegenteil, wenn es nach denen geht sollte ich noch viel mehr machen, sie wollen es wegen ihrem Budget nicht verordnen. Eine Verbesserung meines Ganges ist durch die Physio auch nicht möglich, ich brauche es vor allem wegen dem Rücken.
Vanessa: das muß aber erst beantragt werden und das ist für manche Ärzte wohl ein zu hoher Aufwand.
So, habe inzwischen mit der Krankenkasse gesprochen. Einen Arzt dazu zwingen eine Verordnung auszustellen können sie nicht, aber dieser darf auch nur nicht mit Verweis aufs Budget eine Verordnung verweigern, nur wenn es medizinisch nicht notwendig ist. Die TK will das ganze noch mal schriftlich haben, Namen der Ärzte ect., und leitet das dann an die Kassenärztliche Vereinigung weiter.
Hab jetzt erstmal eine Verordnung von meinem Hausarzt bekommen, damit die Behandlung nicht unterbrochen werden muß, bis da eine Lösung gefunden worden ist, allerdings mit dem Hinweis, daß es keine Dauerlösung ist. Dies sehe ich auch so, es ist eigentlich gar nicht sein Bereich und es kann nicht sein, daß es bei ihm hängen bleibt, nur weil sich die eigentlich zuständigen Orthopäden aus der Verantwortung ziehen. Der Hauptgrund für die Physio-Behandlung liegt liegt bei den Rückensachen und das fällt ins Fachgebiet des Orthopäden.
Das Problem ist, daß ich mir eigentlich nicht schon wieder einen neuen Orthopäden suchen will, es war jetzt schon schwer genug jemanden zu finden der sich mit den ganzen Diagnosen auskennt und auch die Zeit nimmt, sich damit zu beschäftigen.
Viele Grüße, Kristin _________________ 28 j. CP (leichte Hemiparese) + Spastische Spinalparese (HSP) mit Ataxie und Armbeteiligung. Außerdem Skoliose, Spondylolisthesis LWS mit Bogenschwäche, Wirbeldysplasie HWS, Hüftdysplasie und Asthma.
"Sometimes I pretend to be normal, but it gets boring, so I got back to being me."
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