PKV und Beantragung eines NF-Walker

Christoph · Moderator Anmeldedatum: 29.06.2004 Beiträge: 2821 Wohnort: Frechen

Hallo alle zusammen,

nach meinen letzten Erfahrungen mit meiner PKV, mache ich mich auf das Schlimmste gefasst.
Ich werde heute einen Antrag auf Bezahlung des NF-Walkers an meine PKV rausschicken, mit Gutachten, Vertrag, Rezept und allem, was so dazugehört.
(Vgl. zum NF-Walker auch: http://www.REHAkids.de/phpBB2/viewt.....09&highlight=nfwalker)

Gibt es hier jemanden, der dieses Hilfsmittel bei seiner privaten KV durchgesetzt hat, mit oder ohne Anwalt und Gericht? Oder kennt irgendjemand einen solchen Fall?

Infos doch bitte an mich - der Rechtsanwalt geht davon aus, dass wir nicht ohne Gericht davonkommen werden, aber wer weiß, vielleicht gibt es ja einen Lichtblick an der Hilfsmittelfront.

liebe Grüße

Christoph

Kuhl · Gast

Hallo.Mein Sohn Niklas ist bei der DAK versichert und es gab keine Probleme mit der Bezahlung.Lieben Gruß Beate Wink

Christoph · Verfasst am: 06.09.2005, 14:18 Titel:

Hallo Beate,

das übliche Schicksal. Im Bereich große Hilfsmittel erstatten die gesetzlichen Kassen einfach besser. (Deshalb: wer jung ist und noch Kinder will, sollte die privaten Krankenversicherungen meiden, ausser er / sie weiß 100prozentig, dass seine / ihre Kinder niemals behindert sein werden und große Hilfsmittel benötigen.)

liebe Grüße

Christoph

Rachael · Verfasst am: 06.09.2005, 14:34 Titel:

Hallo Christoph,

bis jetzt hat uns die PKV alles bezahlt *klopfaufHolz* (den Autositz erst nach längerer Diskussion und dann zähneknirschend und "freiwillig, ohne Anerkennung einer Rechtspflicht" Wink

), aber wir haben auch "Geh- und Stützapparate" sowie "Rollstühle bis 2000 €" in den Bedingungen stehen.

Außerdem ist Flo nur zu 20 % privat versichert, da sind die Summen dann nicht so gewaltig.

Wir haben allerdings keinen NF-walker, sondern einen Gehtrainer von Rifton/Schuchmann und letzte Woche habe ich die Rechnung für den Stehfahrer Pablo von Sorg eingereicht. Mal gespannt, ob wir uns dafür auch wieder streiten müssen

.

Liebe Grüße, Rachael

Christoph · Verfasst am: 08.09.2005, 09:23 Titel:

Hallo Rachael,

mit anderen Worten, Florian ist zu 80 % über die Beihilfe versichert und die PKV zahlt dann, mehr oder weniger willig, die verbleibenden 20 %. Macht die ganze Sache für die PKV etwas einfacher, da ja nur ein Fünftel des Rechnungsbetrages von der Kasse zu übernehmen ist. Aber, wenn du die Hilfsmittel genauer anschaust, die in deinem Hilfsmittelkatalog aufgeführt sind, so wirst du wahrscheinlich feststellen, dass die Hilfsmittelliste eher für die Gruppe der "Alten" konzipiert ist, also für Menschen, die im Alter ein Hörgerät benötigen, die einen Gehwagen brauchen bzw. auf einen Rollstuhl angewiesen sind. Hiflsmittel für in der Entwicklung befindliche Kinder sind im Regelfall nicht aufgeführt. In unserem Hilfsmittelkatalog ist der Rollstuhl auch aufgeführt, ebenso Schienengestelle, (der NF-Walker wird von eo-funktion beschrieben als: Schienengestell auf Rädern) nur: die Kasse kann und wird sich aller Voraussicht weigern, ein Schienengestell auf Rädern als Bestandteil des Hilfsmittelkataloges zu akzeptieren.
Und ganz generell: auch die PKVs müssen sparen - ich rechne also damit, dass die Hilfsmittelversorgung für Jonas zukünftig immer schwieriger werden wird.

liebe Grüße

Christoph

Rachael · Verfasst am: 08.09.2005, 09:54 Titel:

Hallo Christoph,

klar, Du hast recht, insofern haben wir noch relatives Glück. Und 20 % können wir, wenns wirklich sein muss, zur Not auch mal selbst bezahlen.

Dass die PKV ihre Hilfsmittelkataloge für alte Menschen meinen, dürfte ihnen aber im Ernstfall nicht viel helfen, das sind auch AGBs. Und wenn die mehrdeutig sind, gilt immer die für den Kunden günstigste Bedeutung. Wenn das allerdings erst ein Gericht feststellen muss, ist Dir natürlich auch nicht wirklich geholfen Rolling Eyes

.

Ich drücke Dir jedenfalls alle Daumen für den Kampf mit der Kasse.

Liebe Grüße, Rachael

Christoph · Verfasst am: 08.09.2005, 14:15 Titel:

Hallo Rachael,

können wir brauchen, aber das wird dauern - bei der Beantragung eines Rehasitzes wurde erstmal auf Zeitgewinn gespielt:
a.) Ablehnung ohne Begründung - Widerspruch
b.) Rückmeldung: Gutachter wird eingeschaltet - 14 Tage später: kein Gutachter in Freiburg verfügbar - Gutachten der KG erbeten.
c.) KG erstellte Gutachten, hat natürlich auch etwas gedauert.
d.) Gutachten abgeschickt - och wie peinlich, hat die Kasse nie erhalten, einige Male hinterher telefoniert - Gutachten doch angekommen, an den medizinischen Dienst der Kasse weitergereicht.
e.) Und dann war 6 bis 8 Wochen Ruhe im Karton - auf Rückfragen hieß es, dass der med. Dienst sich drum kümmern würde und nein, drängen könne man diesen nicht usw. usf.

In der Summe hat es nur gute 6 Monate von Beantragung bis Genehmigung gedauert - also stelle ich mich mal auf eine längere Aktion ein.

liebe Grüße

Christoph

Christoph · Verfasst am: 17.10.2005, 15:44 Titel:

Hallo an alle,

mal wieder ein Sachstandsbericht:

ich habe den Nf-Walker zwischenzeitlich beantragt. Auf den Tipp meines Rechtsanwalts hin, habe ich das Objekt der Begierde als Schienengestell auf Rollen bezeichnet. So stand es an einer Stelle in der Beschreibung von eo-funktion und der Begriff Schienengestell war auch im Hilfsmittelakatalog aufgeführt.
Oh Wunder, ein kundiger (!!!!!) Mediziner der PKV hat zurückgerufen und mitgeteilt, dass wir doch sicher Verständnis dafür hätten, dass die PKV ein Hilfsmittel im Wert von 10.000 € nicht so ohne weiteres genehmigen würde. Sie müssten einen Gutachter einschalten. Es folgte noch der kleine Querverweis, dass der NF-Walker im Hilfsmittelkatalog nicht als Schienengestell vermerkt sei, sondern als Gehhilfe, aber das war wohl eher eine Nebelbombe, denn der Hilfsmittelkatalog ist für die PKVs bekanntermassen ohne jegliche Relevanz.
Zwischenzeitlich war der Gutachter da: wir haben den Termin, entgegen der Intension des Gutachters in die KG-Praxis verlegt, damit er doch bitte schön mit der KG fachfremdeln kann. Jonas ist fix und fertig aus dem Kindergarten gekommen, meine Frau war in allergrößter Sorge, dass er nicht einfach wegschläft, aber Jonas weiß, wann es darauf ankommt. Nach kurzem Aufwärmen ging es in die Aufrichtung und er stand noch nicht richtig, da begann er auch schon mit den ersten Schritten.
Ergebnis des Ganzen, der Gutachter hatte einen guten Blick (!!!):
1. die bisherigen Gutachten unterschätzen Jonas intellektuellen Fähigkeiten, Jonas bewegt sich auf Anweisung = gutes Verständnis und eine gute Umsetzung unter Anleitung.
2. Pflegestufe zwei ist für ihn gerechtfertigt = ich denke, dass wir damit vorläufig aus einer weiteren Überprüfung draussen sind.
3. Der Gutachter befürwortet die Anschaffung des NF-Walkers, mit dem Argument, wenn nicht jetzt, wann dann? Jetzt muss Jonas in die Aufrichtung, jetzt hat er noch keine Kontraktionen usw. usf.
4. Er kennt die manuelle Therapie nach Kosijavkin in der Ukraine.

So, damit kommt die PKV richtig in die Zwickmühle, denn gegen das Gutachten des eigenen Mediziners den NF-Walker noch zu verweigern, dürfte richtig schwer fallen.
Der Gutachter hat jedenfalls zugesagt, dass er ein ausgesprochen gutes Gutachten formulieren werde und dass er sich beeilt.

Und ich bin baff erstaunt! Der Gutachter scheint sich auszukennen, er lässt sich durch vorhandene Gutachten den Blick auf Jonas nicht verstellen und er sieht die sich ergebenden Möglichkeiten. Seit langem der erste Gutachter, der bei Jonas die Möglichkeiten und Fähigkeiten wahrnimmt und nicht nur seine Defizite.

liebe Grüße

Christoph

Rachael · Verfasst am: 17.10.2005, 16:05 Titel:

Hallo Christoph,

das klingt doch nach guten Nachrichten Very Happy

.

Über den Pablo müssen wir uns übrigens tatsächlich streiten Evil or Very Mad

, da hat die PKV auch ein Gutachten eingeholt, aber diesmal anscheinend nach Aktenlage.

Ich drücke weiterhin die Daumen

Rachael

Christoph · Verfasst am: 18.10.2005, 09:09 Titel:

Hallo Rachael,

wie üblich, sobald die PKV sich auf schriftliche Gutachten verlässt, stehen die Chancen nicht übermäßig gut. Ist ja auch logisch, Gutachten spiegeln ja selten den aktuellen Entwicklungsstand wider und zudem, so unsere Erfahrung:
1. Gutachter sind oft beeinflusst von den bereits vorhandenen Gutachten, sind die ausgesprochen "schlecht", fällt auch das neue eher "schlecht" aus.
2. Hängt das Ergebnis der Gutachten von der Tagesform unserer Kinder ab - schlechte Tagesform = schlechtes Gutachten.
3. Gutachter sind oft nicht übermäßig qualifiziert. Unser erster Gutachter hat Jonas gesehen und nur kurz gestöhnt, wie arm wir doch mit Jonas dran seien, Jonas selber hat er dann die ganze Zeit nur von hinten gesehen, weil Jonas in seinem Stühlchen saß und gefüttert wurde. Hinterher schreibt er was über Jonas intellektuellen Fähigkeiten ... Super. Zudem hatte er nach eigener Aussage selten Kinder zur Begutachtung, sondern alte Menschen ... Im Prinzip hatte er sich da bereits disqualifiziert, aber egal, er war wohlwollend und wir bekamen die Pflegestufe 2.

Da braucht es einen nicht zu wundern, wenn Hilfsmittel nach Aktenlage abgelehnt werden.

Ich denke, ihr solltet darauf drängen von einem kompetenten Mediziner begutachtet zu werden, habe aber keine Ahnung, ob die Krankenkasse da mitmacht.

liebe Grüße

Christoph