Hallo Christoph,
Du hast schon Recht, aber so eine Klage ist sehr nervenaufreibend. Froh bin ich allerdings schon, dass immer wieder jemand klagt. Z. B. das Urteil über den Autokindersitz konnte ich anwenden für den Therapiestuhl und habe den dann als normale Tarifleistung und nicht aus Kulanz bekommen. Leider habe ich bei meiner Suche im Internet auch viele Urteile gegen die Privatversicherten Kläger gefunden und das hat mich doch sehr entmutigt.
Außerdem bin ich auch etwas wütend auf die Therapeuten. Schließlich wäre der GKV-Satz niedriger und wir müssen trotzdem noch für die gleiche Behandlung aus eigener Tasche drauflegen, nur weil es nach oben keine Grenzen für deren Abrechnung gibt. Gäbe es hier einheitliche Richtlinien wie für die Ärzte, wäre das ganze bestimmt einfacher.
Vielleicht könnten wir doch mal eine "Zufriedenheitsumfrage in Bezug auf PKV" machen und das dann dem PKV-Verband schicken. Die PKVs bangen ja momentan um Ihre Existenz und hätten es bestimmt nicht gerne, wenn dies veröffentlicht würde.
Gruß Else _________________ Kevin 2002 cerebrale Tetraparese, blind
wenn ich das hier lese, dann muss ich allerdings etwas heftig mit dem Kopf schütteln:
Zitat:
Außerdem bin ich auch etwas wütend auf die Therapeuten. Schließlich wäre der GKV-Satz niedriger und wir müssen trotzdem noch für die gleiche Behandlung aus eigener Tasche drauflegen, nur weil es nach oben keine Grenzen für deren Abrechnung gibt. Gäbe es hier einheitliche Richtlinien wie für die Ärzte, wäre das ganze bestimmt einfacher.
Warum soll ein Therapeut nicht das gleiche Recht haben, bis zu einem bestimmten Satz eine Rechung zu schreiben, ähnlich wie ein Arzt? Ich kenne keinen Therapeuten, der mehr als das 2,3 fache verlangt!!
Im Gegenteil, aus Angst vor zu wenig Patienten "biedern" sich viele Berufskollegen heutzutage schon fürden Beihilfe-Satz an und sogar darunter, nur damit Sie Ihre Patienten behalten. Das Thema "Qualität" interessiert da immer weniger!
Ich denke die Patienten müssen sich zunehmend wehren und Ihren Versicherern auf den Putz hauen! Das sehe ich genauso wie Christoph! Es gibt einschlägige Urteile dazu!
>>>Und du fühlst, dass du lebst
Weil du tanzt und fliegst, du schwebst
Weil du lachst, weil du weinst und liebst
Du bist ein Wunder
Du bist ein Wunder<<<
Andreas Bourani "Wunder"
Hallo Tobias,
ich finde wir haben schon genug zu kämpfen. Warum verhandeln die Therapeuten nicht selbst mit der PKV und begründen die Rechnung? Unsere KG hat es abgelehnt mit der Krankenvers. zu telefonieren. Ich stehe immer zwischen den Fronten. Bin auf die KG angewiesen wegen "Monopol" im KiGa, höre von ihr wie unverschämt meine PKV ist und von dem Sachbearbeiter dort, dass sie ohnehin wesentlich mehr bekommt als für die gleiche Behandlung eines GKV-Patienten - was ja beides stimmt. Warum gibt es eigentlich keine einheitliche Richtlinie wie bei den Ärzten mit Ihrer GOÄ? Ich dachte immer die Ärzte verlangen das 1,8 oder 2,3 fache von irgendeinem festgelegten Wert, der unabhängig ist vom GKV-Satz.
Ich bezweifle ja nicht, dass die Arbeit der KG gut ist und den Preis wert und verstehe auch, dass jeder soviel wie möglich für seine Arbeit haben will, aber muss es denn auf Kosten von uns Eltern sein? Mich ärgert es einfach, dass wir zuzahlen müssen und damit wieder mal schlechter gestellt sind, als die Eltern der GKV-Versicherten Kinder.
Gruß Else
P.S. Ich finde es übrigens wirklich gut, dass Du als Therapeut hier bist und ich Deine Seite "höre", auch wenn wir nicht gleicher Meinung sind. _________________ Kevin 2002 cerebrale Tetraparese, blind
wir hatten die gleichen Scherereien mit unserer Krankenkasse bzw. der Beihilfe. Da ging es auch um die 30 vs. 45 Min, also um einen ganz bürokratischen Grund. 45 Minuten standen eben nicht in der Gebührenordnung. Wenn Du einmal schaust, dass der Satz für eine 30 minütige Behandlung gezahlt wird, aber Kevin 45 Min erhält, dann kommt die Differenz schon hin. Wir hatten damals vereinbart, daß die Therapeuten nur den Satz für 30 Minuten in Rechnung stellen und dafür jedes zweite Mal eine Doppelstunde angeben. So hat Kevin seine KG, die Krankenkasse die korrekten Sätze, die Therapeuten ihr Geld und Ihr Eure Ruhe. _________________ Liebe Grüße
Karin mit Tochter (16, Leigh-Syndrom, Komplex-1-Defekt, dystone Bewegungsstörung)
Warum verhandeln die Therapeuten nicht selbst mit der PKV und begründen die Rechnung? Unsere KG hat es abgelehnt mit der Krankenvers. zu telefonieren. Ich stehe immer zwischen den Fronten. Bin auf die KG angewiesen wegen "Monopol" im KiGa, höre von ihr wie unverschämt meine PKV ist und von dem Sachbearbeiter dort, dass sie ohnehin wesentlich mehr bekommt als für die gleiche Behandlung eines GKV-Patienten - was ja beides stimmt. […]
Ich bezweifle ja nicht, dass die Arbeit der KG gut ist und den Preis wert und verstehe auch, dass jeder soviel wie möglich für seine Arbeit haben will, aber muss es denn auf Kosten von uns Eltern sein? Mich ärgert es einfach, dass wir zuzahlen müssen und damit wieder mal schlechter gestellt sind, als die Eltern der GKV-Versicherten Kinder.
Gruß Else
Das ist aber doch nun mal einer der entscheidenden Unterschiede zwischen PKV und GKV: von der GKV bekommst Du Sachleistungen, und die Abrechnung läuft zwischen Leistungserbringer und KK. Und bei der PKV gibt es eben Geld als Ersatz für von Dir geleistete Aufwendungen, Leistungserbringer und KK haben nichts miteinander zu tun. Du schließt die Verträge mit den Therapeuten. Ob Du einen Kostenträger im Hintergrund hast oder nicht, ob Du die Kosten bei der Versicherung überhaupt geltend machst (dass das bei den Rechnungssummen, die bei unseren Kindern so zusammen kommen, keine ernsthafte Alternative ist, Beitragsrückerstattung hin oder her, ist mir schon klar ) geht doch Deine Vertragspartner eigentlich gar nichts an.
Liebe Grüße, Rachael _________________ Florian (*04/2002): Pitt Hopkins Syndrom; ein fröhliches Schulkind mit dem Schalk im Nacken , Felix (*6/2008).
ich denke nicht, dass wir unterschiedlicher Meinung sind!
Fakt ist:
ich verdiene als KG an den Privatpatienten - logo!
Fakt ist aber auch:
ich habe als KG ein Interesse daran, dass die Patienten "meine" Sätze erstattet bekommen!
Weiterhin:
Ist das der Fall, ist der Patient auch deswegen zufrieden und ein zufriedener Patient kommt gerne (Voraussetzung natürlich ist, dass die Qualität stimmt)
So! Und nun folgendes:
Du kannst auf meiner Internetseite in der Rubrik "Service" und dann"Privatpatienten ein paar Hinweise sehen, die den Privtpatienten eine Hilfe sein sollen bei der Durchsetzung Ihrer Ansprüche. Es wird in Zukunft immer mehr solche "Kürzungen" geben, da die Privatkassen eben am liebsten die Patienten haben wollen, die dem Klischee "jung, dynamisch, erfolgreich.....gesund" entsprechen. Da fallen Kinder, die langfristig eine Therapie brauchen eben aus dem Schema heraus...und da muss gekürzt werden.....
Nun denn, hier noch mal 4 Thesen, die ich auch für Privatpatienten in meiner Praxis bereit halte:
Zitat:
Informationen für Versicherte privater Krankenversicherungen
Behauptung 1:
Die GKV-Sätze bzw. beihilfefähigen Höchstsätze stellen das Maximum an Vergütung dar, das in Rechnung gestellt werden darf, und entfalten bundesweite Wirkung im Sinne üblicher Preise.
In den Urteilen des LG Frankfurt am Main vom 6.2.2002 (2/1 S 179/01) und 20.3.2002 (2/1 S 124/01) wird festgestellt, dass sich entgegen der Auffassung der Versicherungen die Ermittlung der angemessenen ortsüblichen Preise für Heilmittelleistungen nicht auf den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen erstreckt. Der GKV-Bereich zeichnet sich dadurch aus, dass es dort zum einen keine bilateralen Vergütungsvereinbarungen zwischen Leistungserbringer und Patient gibt und zum anderen die Abrechnung der Leistung unter Berücksichtigung sozialer Gesichtspunkte unter Beteiligung des, Gesetzgebers festgelegt wird (SGB V).
Des Weiteren wird festgestellt, dass die Beihilfesätze nicht einer üblichen Vergütung zu Grunde gelegt werden können, da diese sich nicht nach den tatsächlich entstandenen Kosten richten, sondern einer Abwägung zwischen der Pflicht des Dienstherrn der Beihilfeberechtigten zur Fürsorge und zur Eigenverantwortung des Beihilfeberechtigten folgen. Der Rückschluss, dass die staatlich festgelegten beihilfefähigen Höchstsätze der üblichen Vergütung entsprechen, ist somit nicht möglich.
Behauptung 2:
Die Rechnung ist unangemessen, weil nicht ortsüblich
Die Behauptung, eine Rechnung sei nicht angemessen, kann nicht ohne Begründung aufgestellt werden. Das Urteil des LG Frankfurt a. M. vom 20.3.2002 sagt aus: „Für die Angemessenheit und Ortsüblichkeit der von den Behandlern in Rechnung gestellten Beträge für physiotherapeutische Leistungen spricht bereits eine tatsächliche Vermutung, weil sie Behandlungskosten in dieser Höhe geltend machen. In dieser Situation ist die Beklagte (Versicherung) für ihre Behauptung, die abgerechneten Beträge seien überhöht, darlegungs- und beweispflichtig.“. Somit muss eine Privatversicherung, wenn es zu einer rechtlichen Auseinandersetzung kommt, beweisen, dass der verwendete Preis der höchste am Ort, in der Stadt, in der Region ist - und zwar auf weiter Flur. Zur Ermittlung der ortsüblichen Preise im relevanten Bezugsgebiet ist laut Urteil „allein auf die Gruppe der Privatversicherten abzustellen.“. Die Gruppe der GKV-Versicherten ist hierbei irrelevant.
Behauptung 3:
Der 1,8-2,3-fache VdAK-Satz ist eine unangemessene und nicht ortsübliche Vergütung
Es gibt keine vertraglich vereinbarten Gebührensätze zwischen Ergotherapeuten und privaten Krankenversicherungen. Daher kann immer nur von üblicherweise zu verwendenden Abrechnungsmodi gesprochen werden. Diese werden gestützt durch Urteile der bisherigen Rechtsprechung. Die höchste Instanz, die bisher zu dieser Problematik Recht gesprochen hat, ist das Oberlandesgericht (OLG) Karlsruhe. Das Urteil vom 6. Dezember 1995 (AZ: 13 U 281/93 1 0 41/93) hat den 2,3-fachen VdAK-Satz als übliche Vergütung für einen Heilmittelfall für rechtens erklärt. Es soll hier jedoch nicht verschwiegen werden, dass es auch Entscheidungen anderer Gerichte gibt, die o. g. Urteil nicht folgen und einen geringeren Satz - für die jeweils relevante Region - als ortsüblich festsetzen.
Aus unserer Sicht bleibt es dabei, dass die Höchstgrenze durch das OLG-Urteil markiert wurde. Wo man sich jedoch im Vergütungskorridor zwischen 2,3-fachem VdAK-Satz und Beihilfe platziert, muss der Entscheidung des Leistungserbringers überlassen bleiben.
Anmerkung:
Ein Patient, der beihilfeberechtigt ist (in der Regel Beamte wie Lehrer, Polizisten, Professoren etc. sowie deren Partner und Kinder, wenn sie über den verbeamteten Elternteil versichert sind), haben keinen Anspruch darauf, von einem Heilmittelerbringer nur die beihilfefähigen Höchstsätze in Rechnung gestellt zu bekommen. Ein Beamter ist ein Privatpatient wie jeder andere auch. Sein spezielles Dienstverhältnis mit dem Land oder dem Bund berechtigt ihn lediglich, dass seine Kosten für Gesundheitsleistungen zu einem festgelegten Teil (prozentualer Anteil der beihilfefähigen Höchstsätze) von den Landesämtern für Besoldung und Versorgung übernommen werden. Für den anderen Teil kommt dann - mit allen hier bereits erwähnten Unwägbarkeiten - seine private Krankenversicherung auf.
Behauptung 4:
Es ist rechtens, dass Privatversicherungen Rechnungen kürzen können.
Noch folgenreicher als die o.g. Frankfurter Urteile ist ein vom Bundesgerichtshof (BGH) gefälltes Urteil (AZ: IV ZR 278101, verkündet am 12. März 2003). Der BGH hat die Möglichkeit privater Krankenversicherungen, bei der Erstattung von Rechnungen im Heilmittelbereich zu kürzen, stark eingeschränkt und korrigierte damit auch die bisherige Rechtsprechung und damit z. B. auch den Hinweis auf § 5 Abs. 2 MB/kK76 in den AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) vieler Privatversicherer. Private Krankenkassen haben laut BGH lediglich die Befugnis, Kostenerstattungen für Heilbehandlungen, die das medizinische Maß übersteigen, zu kürzen. Die volle Beweislast liegt bei der Krankenversicherung bzw. -kasse. Letztere hat darzulegen, ob bei einer an sich notwendigen Heilbehandlung eine einzelne Behandlung medizinisch nicht notwendig und damit unwirtschaftlich war. Auf vermeintliche Obermaßvergütungen erstreckt sich das Kürzungsrecht der Versicherer nun nicht mehr. Es kann weiterhin aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 76 nicht hergeleitet werden, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Mit anderen Worten: Der Versicherer kann seine Leistungspflicht nicht allein auf die billigste Behandlungsmethode beschränken.
so, ich kann Dir nur empfehlen, auf Dein Recht zu pochen und es der Versicherung nicht einfach zu machen. Ich sage ausdrücklich nicht, dass Du klagen sollst, denn ich darf niemanden dazu aufrufen(!!!), ich finde es aber gut wenn man sichwehrt, auch wenn die Eltern eh schon genug an der "Hacke" haben und eigentlich keinen Stress mehr haben wollen.
Wenn Du fragen hast zu dem Thema, dann melde Dich gerne wieder!
>>>Und du fühlst, dass du lebst
Weil du tanzt und fliegst, du schwebst
Weil du lachst, weil du weinst und liebst
Du bist ein Wunder
Du bist ein Wunder<<<
Andreas Bourani "Wunder"
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) geht doch Deine Vertragspartner eigentlich gar nichts an.
, Felix (*6/2008).